千代田区中小企業従業員育児休業助成金交付申請書

第１号様式
千代田区中小企業従業員育児休業助成金交付申請書
千代田区長様
１．　業　種
対
象
事
業
所
小売業（飲食店を含む）　・　サービス業　・　卸売業　・　その他
２．　資本の額又は出資の総額
円
３．　常時雇用する従業員数
人
４．　雇用保険適用事業所番号
１．　氏　名
対
象
従
業
員
２．　取得した育児休業期間
年　月　日～　年　月　日
３．　上記期間中支払われた賃金
４．　職場復帰日
円
年　月　日
上記のとおり、千代田区中小企業従業員育児休業助成金交付要綱第４条の
規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
年　月　日
申請者（事業主）名　称
代表者
住　所
担当者
連絡先電話番号
印

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