出張業務廃止・休止・再開届 平成 年 月 日 （宛先）秋田市保健所長 〒 施術者 住 － 所 （ふりがな） 氏 名 （電 印 話： ） 専ら出張のみによる業務を廃止・休止・再開したので、あん摩マツサージ指圧師、 はり師、きゆう師等に関する法律第９条の３（第１２条の２第２項において準用す る場合を含む。）の規定に基づき届け出ます。 １ 業務の種類（該当番号に○印を付けてください。） (1) あん摩マツサージ指圧 ２ (2) はり 廃止・休止・再開の年月日 (3) きゆう 平成 年 月 日 日から平成 年 月 日まで 休止であるときはその予定期間 平成 ３ 年 月 廃止・休止・再開の事由 ［備 考］ 廃止・休止・再開のうち、該当しない項目について二重線で取り消すこと。
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