様式４（工事・設計等・物品等 共通様式） 委 記入例 任 状 平成２７年４月１日 （宛先）小 樽 市 長 所 委任者 (申 請 人) 所 受任者 在 在 地 札幌市中央区北１条１丁目１番１号 商 号 又 は 名 称 小樽花園株式会社 代表者職・氏名 代表取締役 小樽 太郎 取 締 役 之 印 式 会 社 代 表 小 樽 花 園 株 地 小樽市稲穂１丁目１番１号 商 号 又 は 名 称 小樽花園株式会社 稲穂支店 代表者職・氏名 支店長 北海 次郎 支 店 長 之 印 式 会 社 稲 穂 小 樽 花 園 株 私は、上記の者を代理人と定め、小樽市（水道局及び病院局を含む。）から発注される 建設工事、設計等及び物品購入等について下記事項を委任します。 記 委任事項 １ 入札及び見積に関する件 ２ 契約の締結及び履行に関する件 ３ 契約金、前払金及び部分払金の請求に関する件 ４ 契約金、前払金及び部分払金の受領に関する件 ５ 入札保証金及び契約保証金の納入、還付請求及び受領に関する件 ６ 復代理人の選任に関する件 ７ 建設工事及び設計等の共同企業体に関する一切の件 ８ その他上記に付随する一切の事項 委任期間 平成 ２７年 ６月１ 日から 平成２ ９年３月 ３１日 まで ※委任する事項の番号に○印をつけて提出してください。なお、○印がない場合は、すべて委任するとみなし ます。（７については「建設工事」と「設計等」に申請の場合のみ委任するとみなします。） ※「建設工事」の受任者は建設業許可のある道内支店・営業所等のみとなります。 ※「設計等」の受任者は道内支店・営業所等のみとなります。
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