別記第１号様式 受 建設工事等 競争入札参加資格審査申請書 付 番 号 建設工事 設計等 平成２７年 (公財)北海道農業公社 理事長 １月２２日 宛 〒060-0005 所 在 地 札幌市中央区北５条西６丁目１番地２３ 商号又は名称 北海道農業建設株式会社 代 表 者 代表取締役 農 業 太 郎 印 電 話 番 号 ０１１（２４１）７５５１ (公財)北海道農業公社所管に係る建設工事等の入札に参加したいので、指定の書類を添えて資格審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。 １ 希望する資格の種類 建 設 工 希望する 資 格 ２ 農業土木 建築工事 舗装 ○ ○ ○ 管 設 機械器具 鋼橋上部 土木設計 建築設計 計 等 工事監理 地質調査 測量 資料作成 ○ 契約履行が可能な地域及び所管する発注支所 公 社 支 所 (総合)振興局管内 契約履行 が可能な 地域 ３ 電気 事 建設工事 日胆支所 道南支所 石狩 空知 後志 胆振 日高 ○ ○ ○ ○ ○ 渡島 檜山 上川支所 十勝支所 釧路支所 根室支所 北見支所 上川 十勝 釧路 根室 オホーツク ○ 設計等 申出事項 私は、競争入札参加資格審査申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。 (1) 未成年者、成年被後見人、被保佐人、被補助人及び破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 (2) 不正行為等により競争入札への参加を排除されている者 (3) 次に掲げる税に滞納がある者 ア 道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。 ） イ 本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。 ） ウ 消費税及び地方消費税 道北支所 留萌 宗谷 別記第２号様式 事 業 経 （資格の種類 ： 建築設計 ） 元請又は 注 文 者 事 業 名 下請の区別 平成 26 年度畜産担い手育成総合整備事 ( 公財) 北海道農業 公 元 請 業 ○○地区 第２委託 社 歴 書 事業場所のある 都道府県名 業務委託料の額 （税抜き） 北海道 2,500 ○○市 元 請 ○○市役所庁舎別館建設設計 委託業務 北海道 5,500 ○○町農協 元 請 ○○町農産物貯蔵施設基本設計委託業務 北海道 3,500 その他 ５件 合 計 ８件 注意事項 １ 設計等の資格について、直前 1 年度決算分の事業経歴書を、希望する資格毎に別様で作成してください。 ２ 記載内容については、主なものを７割程度記載していただき、残りは「その他」として一括記載が可能です。 4,500 16,000 （単位：千円） 業務の開始年月 完了又は完了予定年月 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 平成 26 年 5 月 26 年 10 月 26 年 6 月 26 年 12 月 26 年 10 月 27 年 1 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 別記第１５号様式 設計等６種のみを希望する場合必要です。 法 定 保 険 加 入 状 況 一 覧 表 商号又は名称 法 定 保 険 の 種 類 加 入 状 況 事業所の登録番号等 社 会 健 険 加入 ・ 未加入 札西□□□△△△△△ 保 険 厚生年金保険 加入 ・ 未加入 札西□□□△△△△△ 働 雇 険 加入 ・ 未加入 ○○○○-△△△△△△-× 保 険 労働者災害保険 加入 ・ 未加入 △△△△△△△△△△△ -××× 康 保 未 ㈱北海道農業設計 加 入 の 場 合 の 理 由 労 用 保 注１ 「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。 ２ 「事業所等の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。 ３ 「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載すること。 また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載すること。 ４ 「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（納付書・領収書、標準月額決定通 知書、概算・確定保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）を提示すること。 別記第４号様式 資 格 審 査 申 請 書 付 票 建設工事等競争入札参加 受付番号(受付窓口で記入します) （資格審査申請書受理票） 建設工事 設計等 申請年月日 ： 平成 ２７ 年 １ 月 ２２ 日 (公財)北海道農業公社 理事長 宛 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 01 商号又 は名称 ホ ッ カ イ ド ウ ノ ウ ギ ョ ウ ケ ン セ 北 海 道 農 業 建 設 （ 株 ） 主 た る 営 業 所 札 幌 市 中 央 区 北 5 条 西 6 丁 目 1 番 地 2 旭 川 市 宮 下 通 1 太 郎 郵便番号 電話番号 親番-小番 市外局番-局番-番号 20 ０６０－０００５ ０１１－２４１－７５６１ 3 道内支店・営業所等 旭 川 支 店 農 業 第 支 営業所別技 ３ 店 術職員数(道 条 等 内有資格者） 許の 可建 の設 有業 無法 所 在 地 営 業 所 等 の 名 称 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 ノウギョウ タロウ 役 職 名 02 代表者 代 表 取 締 役 ツ 4 丁 目 右 1 号 10 ０７０－００３０ ０１６６－２５－２６１３ 1 03 住 所 及 び 電 話 番 号 ０６１－１１１２ ０１１－３７３－００００ 北 広 島 市 共 栄 ○ ○ 番 地 ○ ○ 舗装プラントの所在地（道内のみ） 計 鋼橋上部の製作工場所在地(道内・道外) 30 04 建 設 業 許 可 ・ 経 審 略号 許可 経審 05 会社の規模等 資本金（単位：千円） 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 2 1 2 1 1 道 技術職員（有資格者） 技術職員（その他） 内 合計① 100,000 2 1 06 建設工事等に係る職員数（人） 全職員数（人） 1 43 主な業種 内、技術士 全国技術職員数①+② 08 許 可 ・ 登 録 区 分 建設業許可 許 可 ・ 登 録 番 号 1 知 特 2 測 量 業 2 建設コンサルタント 3 地質調査業 4 補償コンサルタント 5 建築士事務所登録 6 5 石 許可登録年月日 有効年月日 09 経営事項審査の 審査基準日 年 月 日 年 月 日 00879 25 5 21 30 年 5 20 6 2 月 0 3 018762 24 1 石 4 11 29 4 10 建設工事：完成工事高の有 無 (有→「1」) 希 望 設計等：基準日直前の決算 ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬ 営業 年数 1 建築工事 1 1 31 2 1 1 31 3 舗装工事 1 4 電気工事 1 31 5 管 工 事 6 7 鋼橋上部工事 8 建築設計 1 9 工事監理 量 10 測 11 地 質 調 査 12 土 木 設 計 13 日 建設業退職金共済組合 1 中小企業退職金共済事業団 公社支所 契約履行 建設工事 が可能な 設計等 地域 12 機器の保有等 期完成事業高 (単位：千円)･･･税抜き 機械器具設置工事 07 共済組合等の加入状況 1 10 契約履行が可能な地域及び所管する発注支所 11 希 望 す る 資 格 農業土木工事 35 林業退職金共済組合 (総合)振興局 資格の 種類 3 5 35 技術職員② 道 外 1 30 16,000 12 道南支所 上川支所 十勝支所 釧路支所 根室支所 北見支所 道北支所 日胆支所 石狩 空知 後志 胆振 日高 渡島 檜山 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 上川 十勝 釧路 根室 ｵﾎｰﾂｸ 留萌 宗谷 1 1 1 13 資格等保有者数 （道内関係分） 建築設備士 板 金 工 消防設備士 建築大工 河川・砂防及び海岸･海洋 造 園 左 官 港湾及び空港 都市計画及び地方計画 金属塗装工 電力土木 地 質 建設機械 施工技士 １級 技 術 士 ２級 ＲＣＣＭ 土木施工 管理技士 １級 10 地質調査技士 配 管 工 道 路 土質及び基礎 ２級 5 環境計量士 タイル張り工 鉄 道 鋼構造及びコンクリート 建築施工 管理技士 １級 9 測 量 士 建築塗装工 上水道及び工業用水道 トンネル ２級 6 電気工事施 工管理技士 １級 管工事施工 管理技士 １級 造園施工 管理技士 技術資料作成 建 築 士 ２級 １級 ２級 １級 2 構造 設計 1 設備 設計 1 ブロック建築工 下 水 道 土地区画整理士 鉄 工 農業土木 建設環境 不動産鑑定士 鉄筋組立工 森林土木 機 械 不動産鑑定士補 建 具 工 水産土木 電気・電子 監 理 技 術 者 資 格 者 証 保 有 者 土 木 廃 棄 物 AI･DD総合種 5 工事 担当者 鋼構造物 AI種 DD種 舗 装 5 建 築 7 電 気 舗装施工 管理技術 者 公共工事 品質確保 技術者 管 15 補償コンサルタント登録部門 16 計量証明事業者登録部門 1級 土地調査 長さ（に係る計量証明の事業） 2級 土地評価 質 量 Ⅰ 物 件 面 積 機械工作物 体 積 Ⅱ 営業補償・特殊補償 熱 量 １種 事業損失 濃 度 ２種 補償関連 音圧レベル ３種 総合補償 振動加速度レベル 木造 電気工事士 測量士補 施工計画、施工設備及び積算 土地家屋調査士 ２級 ２級 電気主任 技術者 3 1 14 建設コンサルタント登録部門 実人数 12 １種 ２種 受付年月日 17 受付 所 属 平成 年 月 日 職氏名 印
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