保育所名： 児 童 名 ： 生年月日： 宇治市保育所入所申請用 祖父母等の保育ができない状況の申立書 平成 年 月 日 宇治市福祉事務所長 あて 保護者氏名 ： 印 次のとおり、保育ができない状況を申し立てます。 祖父 氏名 生年月日 年 月 日 保育ができない 外勤 ・ 内勤 ・ 病気等 ・ 看護 ・ その他（ 状況 勤務先等 の名称 ） 勤務先等 の連絡先 勤務先等 の所在地 日数 月平均 日 時間 平日 曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時 分∼ 時 分 土曜日 時 分∼ 時 分 備考 祖母 氏名 生年月日 年 月 日 保育ができない 外勤 ・ 内勤 ・ 病気等 ・ 看護 ・ その他（ 状況 勤務先等 の名称 ） 勤務先等 の連絡先 勤務先等 の所在地 日数 月平均 日 時間 平日 曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時 分∼ 時 分 土曜日 時 分∼ 時 分 備考 その他 （ ） 氏名 生年月日 年 月 日 保育ができない 外勤 ・ 内勤 ・ 病気等 ・ 看護 ・ その他（ 状況 勤務先等 の名称 勤務先等 の連絡先 勤務先等 の所在地 日数 時間 月平均 日 平日 曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時 分∼ 時 分 土曜日 時 分∼ 時 分 備考 （注）1 2 16歳以上65歳未満の祖父母等について、就労状況（勤務先・就労時間・就労日数等）・病気等の状 況・その他保育ができない状況を具体的に記入してください。 右上の児童名欄等は、保育所または保護者の方で記入してください。 3 申立書の内容が事実と異なる場合は、保育所入所を取り消すことがあります。 ）
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