記
入
例
公園内火気使用確認書
山口きらら博記念公園内での火気の使用にあたり下記事項を厳守するとともに、公園管理者の
指示、指導に従い、事故や他の公園利用者等に迷惑がかからないように万全の注意を払います。
記
１
承認を受けた火気の使用時間、場所、使用方法を厳守すること。
２
火災等事故防止のために必要な措置を行うこと。
３
火気使用後の片づけを的確に行うこと。併せてゴミ等は持ち帰ること。
４
火気使用責任者は火気使用場所に常駐し、火気使用者の指導監督に当たるとともに、公園管
理者からの指示、連絡等に即応すること。
５
火気使用責任者は「公園内火気使用承認書」を携行し、公園管理者から要請があった場合は
提示すること。
６
火気の使用を開始する前及び使用を終了したときは、遅滞なく公園管理者に報告すること。
７
火気の使用を終了した後、公園管理者の確認を受けること。
８
気象条件等により公園管理者が火気の使用の中止等を指示した場合は、直ちにその指示に従
うこと。
９
火気の使用に伴い公園施設等に損害を生じた場合は、公園管理者の指示に従い使用者の責任
と負担において施設等の復旧を行うとともに、その損害を賠償すること。また、火気の使用に
伴い第三者に被害または損害を与えた場合は、使用者の責任と負担において解決すること。
10
その他、火気使用に係る公園管理者からの指示、指導に従うこと。
〇〇年〇〇月〇〇日
申請書に記載された「使用責任者」の方の、
氏名と携帯番号を記入してください。
山口きらら博記念公園管理事務所長
様
火気使用責任者
（携帯電話：
印
－
－
）

日 時：平成28年11月13日（日）9 時 15 分より 参 加 費：無料 主催 公益

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日 時：平成28年7月18日（月・祝）9 時 15 分より 参 加 費：無料

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