基本情報掲載申込書 ふりがな 故人名 逝去日 続柄 平成 年 月 日（ ） 享年 歳 故人住所 ふりがな 喪 主 続柄 喪主住所 電話番号 屋 号 死亡届提出 市町村役場 □告別式（教会式も含む） 月 告別式日時 場 □直葬・家族葬（告別式はしない） 午前・午後 日（ 時 分 所 電話 施工葬儀社 備 ） 番号 考 記入日：平成 記入者： 連絡先： 年 月 日（ ） ～ 時 分
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