申請書記入例 様式第１（第５条関係） 老人クラブ活動費補助金交付申請書 平成 ２７ 年 豊橋市長 佐原 光一 ４ 月 １ 日 様 所在地 豊橋市今橋町１ 申請人 団体名 今橋クラブ 代表者職氏名 会長 豊橋 太郎 ２７年度の会長の住所、単位クラブ名、 会長の氏名を記入してください。 豊 橋 印 ○ 老人クラブ活動費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。 補助年度 ２７年度 補助事業等の名称 老人クラブ活動費補助金 補助事業等の目的 （１）老人クラブ運営費 及 び 内 容 （２）一声運動事業費 補助事業の実施期間 交付申請額 添付書類 平成２７年４月１日～平成２８年３月３１日 （１）老人クラブ運営費 （２）一声運動事業費 ６２，４００ 円 10,000 円 1. 老人クラブ活動費補助金補助事業実施計画書（様式第 1－2） 2. 老人クラブ活動費補助金補助事業収入支出予算書 （様式第 1－3） クラブの会員数に応じて下の金額を記入してください。 会員数概ね３０～４９名のクラブ … ３８，４００円 会員数５０～７９名のクラブ … ６２，４００円 会員数８０名以上のクラブ … ８６，４００円 ※会員数は、「平成２７年度単位老人クラブ会員数報告書」 に記入した人数となります。 様式第１－１（第６条関係） 委任状記入例 老人クラブ活動費補助金交付申請等委任状 平成 ２７ 年 豊橋市長 佐原 光一 ４ 月 １ 日 様 委任者 ２７年度の会長の住所、単位クラブ名、 会長の氏名を記入してください。 所在地 豊橋市今橋町１ 団体名 今橋クラブ 代表者職氏名 会長 豊橋 太郎 豊 橋 印 ○ 老人クラブ活動費補助金交付要綱第６条の規定により、平成２７年度老人クラブ活動費 補助金の交付申請、補助金の受入等に関する権限を豊橋市老人クラブ連合会長に委任しま す。 計画書記入例 様式第１－２ 平成２７年度老人クラブ活動費補助金補助事業実施計画書 校区名 ○○校区 老人クラブ名 前年度の人数を参考に記入 一声運動事業年間活動計画 一声運動対象者人数（見込み） ８名 一声運動に係る会議開催回数 対象者訪問回数 今橋クラブ ６回（１回あたりの出席予定人数 １０ 人） １２回（１回あたりの訪問従事者数 ３ 人） 老人クラブ事業年間活動計画 実施月 事 業 内 容 参加予定延べ 人 数 合 計 4 月 定例会（以降、毎月開催）、会員交流のためのレクリエーション、 校区みまわり（随時） 5 月 地域清掃、子ども会との合同イベント開催、 シルバースポーツブロック大会参加 6 月 日帰りバス旅行、交通安全教室 ７０人 7 月 健康講座（市出前講座）、地域清掃 ９０人 8 月 三世代交流、盆踊り参加 9 月 校区運動会参加、歩け歩け運動、友愛訪問 ８０人 1 0 月 シニアフェスティバル参加、研修旅行、地域清掃 ８０人 1 1 月 軽スポーツ講習会、他校区クラブとの交流会 ７０人 1 2 月 クラブ便り発行、忘年会 ８０人 1 月 新春カラオケ大会、クラブ活動に関する会員アンケート実施 ５０人 2 月 次年度にむけての意見交換座談会、地域清掃、友愛訪問 ６０人 3 月 新規会員加入促進運動、総会 ８０人 合 計 ８０人 １２０人 １００人 ９６０人 予算書記入例 様式第１－３ ※会員数によって金額が異なります。右欄を確認してから記入してください。 平成２７年度老人クラブ活動費補助金補助事業収入支出予算書 「平成２７年度単位 校区名 ○○校区 収 入 費 目 老人クラブ名 今橋クラブ 老人クラブ会員数報 告書」に記入した 予 算 額 予 (円) 算 ・会員数 ６３ 補 老 人 ク ラ ブ 運営費補助金 助 金 ６２，４００ 一声運動事業費補助金 ２．会 １０，０００ 費 ６９，６００ 額 の 内人数であること。 訳 名 会員数概ね３０名～４９名のクラブ 年額３８，４００円 会員数５０名～７９名のクラブ 年額６２，４００円 会員数８０名以上のクラブ 年額８６，４００円 ・一声運動事業費補助金 年額 1 人 全クラブ一律 10,000 円 １，２００円 × ５８ 人 ９０歳以上の会員は無料(５人)１ 金 ５０，０００ ・校区からの助成金 円 ・町からの助成金 ２７，０００ 円 ・その他（老人クラブ清掃奉仕団活動経費）２３，０００円 ４．前年度繰越金 ３５，８７０ ２６年度からの繰越金 ３．助 成 ５．その他収入 合 支 費 計 出 ３０，００２ ２５７，８７２ ・寄付金 円 日帰り旅行参加費 ・雑収入 ３０，０００ 円 1,000 円×30 名 ・その他（ 預金利息 ） ２ 円 ※老人クラブ清掃奉仕団活動経費のあるクラブは、この欄に記入 してください。その場合、支出「３．社会奉仕・地域交流活動費」 が２３，０００円以上であること。 １～３の合計を記入してください。※老人クラブ運営費補助金の額以上であること 目 1.運 営 活 動 費 補 2.教養･学習･広報・ 助 健康スポーツ活動費 対 象 経 3.社 会 奉 仕 ・ 費 地域交流活動費 予算額(円) 小計(円) 予 算 額 の 内 訳 ４９，０００ 総会、定例会などの会議費、役員活動費 ８０，０００ リーダー研修、各種教室・講習会、生涯 学習、広報活動にかかる経費、健康講 座・体操・ウォーキング・各種スポーツ 活動にかかる経費 １７０,５００ ４１，５００ 清掃美化、友愛訪問など、社会貢献活動 にかかる経費、世代交流事業など、地域 との交流活動にかかる経費 １５，０００ 一声運動にかかる経費（事業・会議等） 補助対象外経費 ７２，３７２ 合 ２５７，８７２ 必ず含めること。 ６，０００ 円 必ず 12,700 円以上。校区･町負担金 校区・町負担金が 親睦旅行、忘年会等の宴会、慶弔費など あれば、その額を 足した金額以上。 4.一声運動活動費 老連会費（市 9,100 円＋県 3,600 円） 計 収入の合計と支出の合計は同じ金額になるようにして ください。 「4.一声運動活動費」は、１０,０００円以上であること
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