ニセコ町少年消防クラブ入会申込書 平成 ニセコ町少年消防クラブ 事務局 年 月 日 様 住 所 電話番号 （ ） 保護者氏名 ㊞ ニセコ町少年消防クラブに入会したいので、下記のとおり申し込みます。 〒 048 － 住 所 ニセコ町字 ふ り 氏 生 年 性 別 が な 名 月 日 通 学 学 校 名 及 び 学 年 （ 男・女 ） 平成 ニセコ町立 年 月 ニセコ 日生 ・ （ 近藤 学年 （申込書記入日を基準としてお書き下さい） 緊急時の連絡者 氏名 及び 続柄 緊急時連絡先 電 話 小学校 歳） 続柄（ （ ） ） 健 康 状 態 （アレルギー等） ※申込書記載の個人情報は厳重に管理し、連絡網作成及びクラブ活動以外の事 で個人情報を使用する事はありません。
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