湯山小学校山村留学（短期）参加申込書
ﾌﾘｶﾞﾅ
性
別
生年月日
参加者氏名
男・女
現住所
平成
月
日
職
業
〒
現在の学校
立
小学校
第
ふりがな
保護者氏名
連絡先
年
続柄
自宅
TEL
勤務先
TEL
山村留学（短期）を希望する理由・山村留学に期待すること
児童の健康状態・留意事項（アレルギー等）
学年