〈H27.4〉 東 東京 京都 都特 特定 定不 不妊 妊治 治療 療費 費助 助成 成事 事業 業の のご ご案 案内 内 東京都特定不妊治療費助成事業が変わりました ○ 平成２６年４月１日以降の申請から助成回数の上限が変わりました。 ○ 平成２６年４月１日以降に治療を終了したものから助成額の上限が変わりました。 ○ 平成２８年４月１日以降の申請から助成回数の上限が変わります。 ○ 特定不妊治療に至る過程の一環として行われる、精子を精巣等から採取するための手 術費について、別途上乗せ助成を開始します（詳細は４ページ参照）。 １ 制度の概要 ○ この制度は、国の定めに基づき都道府県、指定都市、中核市が実施主体として運営しており、特定不 妊治療に要する医療保険が適用されない治療費の一部を東京都が助成します。 ○ 助成の対象となる治療は、体外受精及び顕微授精のみです。 ○ 制度の運用方法はそれぞれの実施主体が定めており、申請期限や様式等が異なる場合があります。 ○ 都内区市町村が実施している特定不妊治療に係る助成は、本制度とは異なる各自治体の独自事業です。 お問い合わせはそれぞれの区市町村にお願いします。 ○ 八王子市民の方は、平成２７年４月以降、申請先が八王子市になります（都への申請はできません）。 ２ 助 成 上 限 回 数 ○ 平成２６年４月１日以降の申請の取扱い ・ 平成２６年４月１日以降に初めてこの制度を利用する方 妻の年齢が３９歳まで 通算６回まで 妻の年齢が４０歳以上 年度２回（初年度３回）まで（平成２８年３月末まで） ・ 平成２５年度までに助成を受けたことがある方 従来の制度（年度２回（通算１０回）／５年度間）が平成２８年３月末まで延長されます。 ○ 平成２８年４月１日以降の申請の取扱い ・ 妻の年齢が３９歳までに通算１回目の助成認定を受けた方 通算６回まで ・ 妻の年齢が４０歳～４２歳までに通算１回目の助成認定を受けた方 通算３回まで ・ 妻の年齢が４３歳以上で開始した治療は助成制度の対象外となります。 注１）「１年度」とは、当年４月１日から翌年３月３１日までの１年間を指します。 注２）「初年度」とは、この制度の申請を初めて行った日の属する年度を指します。 注３）年齢は特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第２号様式）に記載のある治療開始日時点の年齢です。申請日現在 が４０歳で治療開始日の年齢が３９歳の場合は、３９歳として取扱います。 注４）通算の助成回数は、通算１回目の助成認定時における治療開始日時点の年齢で決定し固定されます。３９歳までに 初めて助成認定を受けた場合、４０歳を超えても通算回数は６回のままです。 注５）平成２８年４月 1 日以降、助成を受けた回数が上限に満たない場合でも、妻の年齢が４３歳以上で開始した治療は 全て助成の対象外となります。 注６）制度変更に伴う通算助成回数のリセットはありません。過去の助成を全て合算します。 注７）助成回数は、他の自治体（道府県・指定都市・中核市）での助成を含みます。 平成２６年４月から 初回認定時・新規申請時 平成２６年３月までに申請 平成２８年４月以降に申請 治療開始時点の年齢 ２８年３月までに申請 ～３９歳 過去の認定を含め 通算６回まで 【Ｈ２６年度以降新規申請】 ～３９歳 【Ｈ２５年度以前助成歴有】 ４０歳～４２歳 年度２回（初年度３回） （※１）計１０回まで （通算５年度まで） 過去の認定を含め 通算３回まで 制度対象外 ４３歳以上 -1- 4治 制 3療 度 歳開 対 以始 象 降日 外 はが 〈H27.4〉 ３ ○ 助 成 額 上 限 治療１回につき、以下の上限額を限度として助成を受けることができます。 【上限額】（治療ステージは８ページを参照） 治療ステージＡ ２０万円 治療ステージＢ ２５万円 治療ステージＣ及びＦ ７万５千円 治療ステージＤ及びＥ １５万円 ４ 対象（要件） 要 件 備 考 夫婦のいずれかが都外（国外除く。 ）在住の場合は、 所得額の多い方の住所が都内である場合に限り、申請 することができます。都外にお住まいの方の所得が高 い場合は、その方がお住まいの道府県（指定都市、中 核市においては各市）にお問い合わせください。 １ 申請日現在、東京都内（八王子市の区域を除く。 ）に 住所があること。 ２ 法律上の婚姻をしている夫婦であること。 ３ 特定不妊治療以外の治療法では妊娠の見込みがない か、又は極めて少ないと医師が診断したこと。 ４ 指定医療機関で特定不妊治療を受けたこと。 ５ 申請日の前年（１月から５月までの申請日について 所得額の計算方法は６～８ページ【所得額の計算方 は前々年）の夫婦合算の所得額が７３０万円未満で 法】のとおり あること。 ○ ・事実婚は対象になりません。 ・治療開始時に婚姻していない場合は、申請日現在婚 姻していても助成対象になりません。 １回の治療の終了後に、「特定不妊治療受診等証明 書」により東京都又は道府県・指定都市・中核市で指 定を受けている医療機関で証明を受けてください。 １回の治療の終了後に申請ができます。 （１回の治療の考え方は、下記「５申請期限」の（※） を参照してください。 ） 上記の１～５の全ての要件を満たすことが必要です。 ５ 申請期限 ○ １回の特定不妊治療が終了した日の属する年度の末日（３月３１日消印有効）まで （年度とは当年４月１日から翌年３月３１日までを指します） （注）一部、特例的な取扱いがあります。 （詳細は５ページを参照してください。 ） （申請期限を過ぎたものは受け付けることができませんので、治療後速やかに申請願います。） （※） 「１回の特定不妊治療が終了した日」とは、妊娠の確認（妊娠の有無は問いません）の日、又は医師の判断によ りやむを得ず治療を中止した日を指します。なお、考え方の詳細は８ページを参照してください。 -2- 〈H27.4〉 ６ 申請方法 ○ 下記宛て 郵送で 御申請ください。（簡易書留や特定記録郵便など、配達が証明される郵便をお勧めします。） 【申請書の送付先及び問合せ先】 【住 所】 ：〒163-8001 東京都新宿区西新宿２－８－１ 都庁第一本庁舎２３階（中央） 【あ て 先 】 ：東京都福祉保健局 少子社会対策部 家庭支援課 母子医療助成係 【電話番号】 ：０３－５３２１－１１１１（都庁代表） 内線 32-667、671～674 【ホームページ】 ：http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kodomo/kosodate/josei/funin/index.html 東京都 不妊治療費助成 検 索 （申請書送付に当たっての留意点は、６ページを参照してください。 ） ７ ○ ○ 必要書類 申請には、以下の１～６の書類が必要となります。 （別紙「提出書類チェックシート」もあわせてご覧ください。） 申請書類は、以下の１～６の順番で封入してください。 １ 特定不妊治療費助成申請書（原本） ※ １、２は治療１回につきそれぞれ１枚必要となります。 （申請者・配偶者が記入／コピー不可） 特定不妊治療費助成事業受診等証明書 ２ （原本） （指定医療機関が記入／コピー不可） ※１、２は指定様式（別添）をお使いください。 （東京都ホームページからダウンロードすることもできます。 ） ※３、４、５、６は申請者本人が御用意ください。 ※本人控えとしてコピーを取ってください。 ◇都内に住所があること、性別、生年月日等を確認するための書類で ３ ４ ５ ６ す。以下の内容であることが必要です。 ○申請日から３か月以内に発行されたもの。 （☆） （コピー不可） （住所地の区市町村で発行されます。 ） ○御夫婦それぞれの居住地・生年月日を確認できるもの。 ◇婚姻関係、婚姻日等を確認するための書類です（３の住民票の続柄 戸籍謄本（原本） が「世帯主」及び「夫」又は「妻」と記載されている場合及び、夫 （☆） （コピー不可） 婦同一世帯で続柄及び戸籍の筆頭者が記載されている場合は提出不 要です。なお、左記※に該当する場合は省略できません） 。 ※通算１回目の申請で、治療開始日が平成２６ ○申請日から３か月以内に発行されたもの。 年４月以降の場合は省略できません。 （本籍地の区市町村で発行されます。 ） 申請者と配偶者それぞれの所得関係書類 ◇申請者及び配偶者の所得額を確認するための書類です。以下の内容 （コピー可） であることが必要です。 次のいずれか （住民税課税（非課税）証明書は１月１日現在の住所地の区市町村で発 ・住民税課税（非課税）証明書 行されます。 ） ・住民税額決定通知書 ○夫婦それぞれの証明書が必要（収入がない場合や扶養されている場 ・確定申告書 合であっても、証明書は必要）です。 ・源泉徴収票 ○申請日によって対応する書類が異なります。 （☆） ５ページの注意点を御覧ください。 ◇医療機関への支払額を確認するための書類です。以下の内容である ことが必要です。 領収書のコピー ○２の「特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第２号様式）」に記 （指定医療機関が発行したもの） 載された治療期間内のものであること、及び助成対象となる治療費 に係るものであること。 ※申請をまとめて行う場合、領収書のコピーは、 ○合計額が申請額以上のもの。 申請書ごとに分けてください。 ○申請額が助成上限額未満のときは、申請額と領収書の額を合わせる 必要があります。 ◇領収書原本は御本人が保管してください。 住民票の写し（原本） コピーを提出する場合は、Ａ４の大きさに統一してください。 （☆）同一年度２回目以降の申請では、省略できる場合があります（別紙「提出書類チェックシート」参照。 ） 。 -3- 〈H27.4〉 精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成について １ 制度の概要 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため、特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）に至る過程の一環と して行われる、精巣内精子生検採取法（TESE） 、精巣上体内精子吸引採取法（MESA）又は経皮的精巣上体内 精子吸引採取法（PESA）の費用の一部を助成します。ただし、医療保険が適用されないものに限ります。 ２ 助 成 上 限 回 数 ○ 特定不妊治療費助成の妻の助成上限回数の範囲内で、申請できます。 ただし、特定不妊治療費助成の申請と同時に申請することが必要です。 ３ 助 成 額 上 限 ※申請額の算出方法は、Q＆A「精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成」の No１３参照 ○ 平成２７年４月１日以降に行われた手術１回につき、１５万円を上限に助成します。 （例）凍結胚移植（治療内容 B／助成上限額 25 万円）と精巣内精子生検採取法（TESE）を実施したケース ８ ０ 万 円 ４ 夫 婦 の 特 定 不 妊 治 療 費 夫 ３ ０ 万 円 精巣内精 子生検採 取法等に 係る 医療費 助成 １５万円 妻 ５ （ 内 ０ 訳 万 円） 特定不妊 治療費 助成 ２５万円 特定不妊 治療費 助成 ２５万円 ２６年度まで ２７年度から 【従来の制度】 【新制度】 このケースの場合、 申請書の「申請額」は ４０万円 (25+15) 、「内、 精子を精巣等から採 取するための手術分 に係る申請額」は１５ 万円と記載します。 対象（要件） （１）２ページの「４ 対象（要件） 」の１、２、３及び５を満たすこと。 （２）東京都特定不妊治療費助成事業の指定医療機関（他の道府県・指定都市・中核市の特定不妊治療費助成 事業の指定医療機関を含む）又は同医療機関から紹介等をされた医療機関において手術を受けたこと。 ５ 助成対象費用 医療保険が適用されない手術代及び精子凍結料を対象とします。※検査料、凍結した精子の保存料（管理料） 、 文書料、入院室料（差額ベッド代等） 、食事療養費は助成対象外です。 ６ 必要書類 ※ ３ページの「７ 必要書類」と合わせて提出してください。 精巣内精子生検採取法等受診等証明書 １ （原本） （医療機関が記入／コピー不可） ※指定様式（別添）をお使いください。 （東京都ホームページからダウンロードすることもできます。 ） ※本人控えとしてコピーを取ってください。 ◇医療機関への支払額を確認するための書類です。以下の内容である ２ 領収書のコピー （医療機関が発行したもの） ※領収金額の内訳が記載されているもの ７ ことが必要です。 ○１の「精巣内精子生検採取法等受診等証明書（第３号様式）」に記 載された手術に係るものであること。 ○合計額が申請額以上のもの。 ◇領収書原本は御本人が保管してください。 注意点 （１）本医療費について単独での助成申請はできません。特定不妊治療費助成の申請と同時に申請することが 必要です。 （２）特定不妊治療費が助成の対象とならなかった場合は、本医療費についても助成の対象とはなりません。 -4- 〈H27.4〉 申請に当たっての注意事項 申請期限の特例 (1) 平成２７年１月から３月までに特定不妊治療が終了したものを申請する場合の特例 ○ 原則、申請期限は治療終了日の属する年度末（３月３１日）ですが、１月から３月までに特定不妊 治療が終了したもので、３月３１日までに申請書等が提出できない場合は、 同年４月１日から６月３０日（消印有効）までの期間に限って申請が可能です。 ただし、この場合は平成２７年度分の助成対象となります（通算６年度目となる場合は申請できません。）。 （例）平成２７年３月１０日に治療終了したものを、 ・平成２７年３月３１日までに申請した場合 → 平成２６年度分の助成対象 ・平成２７年４月１日から同年６月３０日までに申請した場合 → 平成２７年度分の助成対象 (2) ３月１日から３月３１日までに申請する場合の特例 ○ 指定医療機関が記入する「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の発行が遅れているため申請に 必要な書類が揃えられず、これにより３月３１日までに申請ができない 場合に限り、次の①及び②の２つを満たすことを条件として、３月３１日までに申請があったものと みなすことができます。 ① 特定不妊治療費助成事業受診等証明書以外の書類（３ページ「７ 必要書類」の１及び３～６）を 全て揃え、３月３１日（消印有効）までに申請すること。 なお、この際、 「特定不妊治療費助成事業受診等証明書は、現在、指定医療機関に申請中のため、 ４月末日までに必ず提出します」というメモを同封すること。 （様式・書式は問いません。 ） ② 申請後、指定医療機関から発行された「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」を４月末日（当日 消印有効）までに提出すること。 所得関係書類を準備する際の注意点 （３ページ「７ 必要書類」の５） (1) 治療時期に関わらず、申請日（消印日）を基準にします。 申請日が１月～５月の場合は前々年１年間の所得を、６月～１２月の場合は前年１年間の所得を審査します。 ＜住民税課税（非課税）証明書の場合＞ ・平成２７年５月までに申請する場合：平成２６年度課税証明書を添付（平成２５年分の所得を審査） ・平成２７年６月～２８年５月に申請する場合：平成２７年度課税証明書を添付（平成２６年分の所得を審査） ※ 当年度分の住民税課税（非課税）証明書の発行が可能になる日は、区市町村により異なります。 (2) 住民税課税（非課税）証明書を準備することが困難な場合には、下記のいずれかでも可とします。 ① 確定申告書第一表及び第三表の本人控のコピーで、税務署受付印があるもの（電子申請の場合 e-Tax からの 受信通知を印刷の上、確定申告書に添付すること。）。※第三表は該当者のみ ② 年末調整済みの源泉徴収票のコピー（確定申告をしていない場合のみ可） （手書きの場合は、支払者押印のあるもの） ※ 上記の①又は②を添付する場合は、申請日が１月～５月の場合は前々年のものを、６月～１２月の場合は前年 のものを添付します。 （判断に迷う場合は、下記の早見表を御覧ください。 ） ＜添付書類早見表＞ ・住民税課税（非課税）証明書 ・住民税額決定通知書 の場合 ・確定申告書 ・源泉徴収票 の場合 平成２６年６～１２月 平成２７年１～５月 平成２６年度 平成２５年 平成２７年６～１２月 平成２８年１～５月 平成２７年度 平成２６年 申請月 -5- 〈H27.4〉 「振込先口座」の記載に関する注意点 ○ 振込先口座は、申請者名義の口座を指定してください（旧姓や配偶者名義の口座は指定できません。） 。 ○ ゆうちょ銀行の口座を振込先に指定する場合には、振込専用の店名・預金種目・口座番号が必要です。 ○ インターネットバンクなどの東京都の公金取扱金融機関でない金融機関を指定することはできません。 ※ 東京都の公金取扱金融機関については、東京都会計管理局ホームページ「東京都公金を納付できる金融機関 一覧」をご参照ください。 （http://www.kaikeikanri.metro.tokyo.jp/koukinshuunou.htm ） その他の留意点 ① ② 提出の前に、別紙「提出書類チェックシート」により確認をお願いします。 複数回分の申請書類をまとめて送付いただいても結構です。 住民票、戸籍謄本、及び所得関係書類は各１部ずつに省略できる場合があります。 （ 「東京都特定不妊治療費助成申請のための提出書類チェックシート」参照） 申請書、特定不妊治療費助成事業受診等証明書、領収書のコピーについては、治療毎にそれぞ れの書類が必要です。 ③ 申請書添付書類の発行等にかかる手数料及び切手代等郵送に係る費用などは、申請者の負担に なります。 ④ 申請は郵送のみ受け付けます。 ⑤ 提出いただいた書類は返却できません。 ⑥ 申請書類に不備や不足があった場合は、確認や追加提出依頼のために都担当者から連絡するこ とがあります。都担当者から連絡をする際、プライバシーについて特段の配慮が必要な方は、そ の旨（文書郵送のあて先、発信者名の表記方法、使用する携帯電話番号等について具体的に）メ モにてお書き添えください。その際、メモに申請者名を必ず記入するようにしてください。 ⑦ 助成の承認・不承認については書面にてお知らせします。 ⑧ 制度は変更される場合があります。申請前に、東京都ホームページなどで最新の情報を確認し てください。 ※ 所得額の計算方法 ○ 夫婦合計の所得額が７３０万円未満であることが申請の要件です。 ○ 前年（助成金を申請する日が１月１日から５月３１日までの場合は前々年）の所得額について計算します。 総収入金額から税 法上の必要経費を 引いた額（＞０） 80,000 円（一律） － 社会保険料相当額 【住民税課税証明書・住民税額決定通知書の場合】 ｢前年所得の合計金額｣（自治体によって表記が異な ります。「課税標準」欄の総所得ではありません。） 【年末調整後の源泉徴収票の場合】 「給与所得控除後の金額」 【確定申告書の場合】 「第一表の所得金額の合計金額」＋「第三表の所得 金額欄から『株式等の譲渡』を除いた額」 － 諸控除 ＝ 審査対象となる １人分の所得額（≧０） ・雑損控除額 ・医療費控除額 ・小規模企業共済等掛金控除額 ・障害者控除額（普通） 〔該当者×27 万円〕 ・障害者控除額（特別） 〔該当者×40 万円〕 ・勤労学生控除額〔該当する場合 27 万円〕 -6- 申請書（１号様式）の 申請者、配偶者それ ぞれの「前年の所得 額」欄に記入します。 〈H27.4〉 【参考 ○ 所得額の計算方法の例】 所得を確認する書類が住民税課税（非課税）証明書の場合 ＜住民税課税（非課税）証明書の一例（一部抜粋）＞ ※自治体により様式や項目名が異なります。 平成○○年度相当分 特別区民税・都民税 課税証明書 住所 東京都○○区○○○丁目○番○号 氏名 ○○ ○○ 平成○○年中の合計所得金額等 合計所得金額 総所得金額等 所得控除額計 課税標準額計 課税額等 3,559,200円 3,559,200円 1,070,000円 2,489,000円 3,559,200 円 ○ 控除の種類・金額 5,124,600円 3,559,200円 合計所得金額 医療費控除 社会保険料控除 生命保険料控除 基礎控除 80,000 円（一律） － 課税標準額の種類・金額 150,000円 520,000円 70,000円 330,000円 － 80,000 円 － 256,600円 3,000円 1,000円 150,600円 102,000円 （内）区民税均等割 （内）都民税均等割 （内）区民税所得割 （内）都民税所得割 所得の種類・金額 給与収入 給与所得 納税額等 住民税課税額合計 － 課税総所得 2,489,000円 諸控除 ＝本事業での所得額 150,000 円 ＝ 3,329,200 円 所得を確認する書類が確定申告書 A の場合 ○ ○ 税務署長 年 住 所 月 〒 又 は 居 所 平 成 19 年 1 月1日の住 所 日 平成 ○ ○ 年分の所得税の確定申告書A × × × － × × × × □□市××町×－×× フ リ ガ 氏 ○○市△△町×－××－×× ト ウキヨウ タ ロ ウ 東 京 太 郎 ナ 名 性別 （印） 世帯主の氏名 世帯主との続柄 東京 太郎 同上 生年月日 電話番号 本人 ××××－×××× 番 号 受付印 収 入 （単位は円） 給 与 ｱ そ の 他 ｳ 額 配 所 5 0 0 0 0 2 9 1 7 0 0 2 5 0 0 0 0 6 0 0 0 0 4 0 0 0 0 雑 金 等 3 公 的 年 金 等 ｲ 7 当 エ 課 税 さ れ る 所 得 金 額 （ 1 時 オ 給 4 1 与 ① 0 0 0 0 - ⑳ 22 配 23 当 控 (特定増改築等) 住宅借入金等特 別 控 除 政党等寄附金等 特 別 控 除 住 宅 耐 震 改 修 特 別 控 除 住 宅 特 定 改 修 ・ 認 定 長 期 優 良 住 宅 新 築 等 特 別 税 額 控 除 0 の 雑 2 ② 2 1 21 ) 税 金 一 ⑤ 上 の (21) に 対 す る 税 額 除 区 分 24 区 分 25 ～28 区 分 29 ～31 8 6 7 0 0 0 1 8 6 7 0 0 6 0 0 0 9 1 7 0 0 電子証明書等特別控除 32 1 8 0 7 0 0 6 0 0 0 0 差 引 税 額 33 1 8 0 7 0 0 7 2 0 0 0 0 災 外 害 減 免 国 税 額 控 額 除 34 1 7 1 7 0 0 源 泉 1 8 0 7 0 0 1 1 8 2 0 0 1 8 0 7 0 1 2 4 5 6 4 1 2 0 3 6 4 得 配 当 ③ 一 時 ④ 合 計 ⑤ 金 計 所 得 額 3 社会保険料控除 ⑥ 所 得 徴 収 額 35 収 め る 税 金 36 還付され る 税 金 37 配偶者の合計所得金額 34 算 申告納税額 小規模企業共済 ⑦ 等 掛 金 控 除 そ 税 生命保険料控除 ⑧ 8 8 5 0 0 か 地震保険料控除 ⑨ 1 5 0 0 0 所 得 ・ 一 時 所 得 の の 雑 源泉徴収税額の合計額 35 ら 寡婦、寡夫控除 ⑩ ０ ０ ０ ０ 未納付の源泉徴収税額 36 勤労学生､障害者 ⑪ 差 控 除 ０ ０ ０ ０ 申 告 期 限 ま で に 納 付 す る 金 額 37 1 9 0 0 0 延 38 1 9 0 0 0 配 偶 者 控 3 除 ⑫ し 8 ０ ０ ０ ０ 他 延 納 の 届 出 納 届 出 額 ０ ０ ０ ０ 配偶者特別控除 ⑬ 引 ０ ０ ０ ０ 扶 養 控 除 ⑭ 基 礎 控 除 ⑮ 3 8 ０ ０ ０ ０ れ ⑥から⑮までの計 ⑯ 9 8 1 7 0 0 る 雑 2 か 金 医 損 療 控 費 寄付金 控除 額 合 控 5 0 0 0 0 除 ⑱ 4 3 0 0 0 ⑲ 3 0 0 0 0 0 4 7 0 0 除 ⑰ 区 分 1 計 ⑳ 3 諸控除は、 のみが対象です。 所得金額の合計額 － 80,000 円（一律） － 諸控除 ＝本事業での所得額 3,171,700 円 － 80,000 円 － 293,000 円 ＝ 2,798,700 円 -7- 第 一 表 〈H27.4〉 ○ 所得を確認する書類が源泉徴収票の場合 給与所得の源泉徴収票 平成○○年 支 払 を受け る 者 ※ 区 分 住 所 氏 東京都○○区○○２－３－４ 種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 内 給 与 賞 与 控除対象配偶者 の 有 無 等 有 無 従 有 従 無 名 円 老 人 円 老 人 人 従人 内 その他 人 従人 人 従人 未 乙 成 特 年 者 本人が障害者 欄 別 そ の 他 寡 寡 婦 一 特 般 別 夫 死 労 亡 学 退 生 職 247,900 社会保険料 生命保険料 損害保険料 住 宅 借 入 金 等 （本人を除く） 特 別 内 その他 人 等 の 金 額の 控 除 額の 控 除 額特別控除の額 円 人 国民年金保険料等の金額 勤 源 泉 徴 収 税 額 内 円 1,039,999 障害者の数 660,000 6500 円 東京 太郎 円 ＊ （摘要）年調定率控除額 氏 名 所得控除の額の合計額 4,064,800 扶 養 親 族 の 数 （配 偶 者 を 除 く） 特 定 ﾄｳｷｮｳ ﾀﾛｳ 円 5,759,269 配偶者 特別控 除の額 ﾌﾘｶﾞﾅ 災 外 害 国 就職 退職 者 人 円 月 円 円 3,000 配 偶 者 の 合 計 所 得 150,000 円 長期損害保険料の金額 0 円 日 この場合、本人が「その他 円 個人年金保険料の金額 中 途 就 職 ・ 退 職 年 円 100,000 の障害者」に該当している 受 給 者 生 年 月 日 明 大 昭 年 平 月 ため 270,000 円 日 ＊ 給与所得控除後の金額 4,064,800 円 ※ － － 80,000 円（一律） － 80,000 円 －270,000 円 諸控除 ＝ 本事業での所得額 ＝ 3,714,800 円 助成対象となる「１回の治療」の考え方 ○網掛け部分が助成対象となる治療です。 体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲 （どのステージに該当するかは主治医にご確認ください。） 胚 移 植 採 卵 ま で 治療内容 平均所要日数 Ａ 新鮮胚移植を実施 Ｂ 凍結胚移植を実施＊ Ｃ 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施 Ｄ 体調不良等により移植のめどが立たず治療終了 Ｅ （ 自 然薬 周品 期投 で与 行 う（ 場点 合鼻 も薬 あ り） （ 自 然薬 周 期品 で投 行与 う （ 場注 合 射 も あ） り ） ） １４日 １０日 採 卵 採 精 （ 夫 ） （ 前 培 養 ・ 媒 精 （受 顕 微精 授 精 ） ・ 培 養 新鮮胚移植 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 ） １日 １日 ２～５日 凍結胚移植 胚 凍 結 （ 自 然 周 期 で薬 行品 う投 場与 合 も あ り 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 （ 胚 移 植 の妊 お娠 お の む ね確 ２認 週 間 後 助 成 対 象 範 囲 ） ） １日 １０日 ７～１０日 １日 １０日 １日 助 成 対 象 受精できず 又は胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等により中止 Ｆ 採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止 Ｇ 卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止 Ｈ 採卵準備中、体調不良等により治療中止 対 象 外 ＊Ｂ：採卵・受精後、間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合。 -8-
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