参加表明書

（様式１）
平成
年
月
日
尼崎市長稲村和美あて
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
（共同事業の場合は、代表事業者を記載し、他の構成員は様式１−２に記載し、提出すること）
参加表明書
尼崎市の実施する環境モデル都市スマートコミュニティ推進事業に関するプロポーザルへの参
加を表明します。
なお、実施要領に示す参加資格の全てを満たすとともに、本申請書及び添付書類の内容について、
事実と相違ないことを誓約します。
参加資格（共同事業の場合、実施要領４−(1)については構成員のいずれかが、４−(2)については
構成員の全てが要件を備えていること）
実施要領４−(1)について（いずれかに○）
①建築士事務所の登録
一級建築士事務所二級建築士事務所木造建築士事務所
②建設業の許可の有無
③宅地建物取引業免許の有無
④過去に、5,000 平方メートル以上の住
宅開発の実績の有無
実施要領４−(2)について（いずれかに○）
企業、団体その代表者が次の事項の全て
に該当しているか。
①最近１年間の税を滞納していないこと
②会社更生手続開始、民事再生手続開始
の申し立てがなされていないこと
③次の事項に掲げる者が自社の役員や経
営に実質的に関与している者ではないこと
・暴力団、暴力団員もしくは暴力団密接
関係者
・無差別大量殺人行為を行った団体の規
制に関する法律の処分を受けている団体
特定建設業
一般建設業
有
無
有
無
該当
非該当
【担当者】
所在地
：
法人・部署名：
氏名(役職) ：
電話番号
：
ＦＡＸ
：
E-mail
：
以上
（様式１−２）
平成
年
月
参加表明書（追加）
尼崎市長稲村和美あて
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
【提出者】
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
以上
日
（様式２）
平成
年
月
尼崎市長稲村和美あて
【提出者】
（共同事業の場合は、代表事業者）
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
実績報告書
事業者名(提出者のいずれか)
地名地番
１
建築物用途
開発面積
戸数
開発期間
事業者名(提出者のいずれか)
地名地番
建築物用途
開発面積
戸数
工事期間
事業者名(提出者のいずれか)
地名地番
建築物用途
開発面積
戸数
工事期間
以上
日
（様式３）
平成
年
月
日
尼崎市長稲村和美あて
【申請者】
（共同事業の場合は、代表事業者）
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
プロポーザル辞退届
環境モデル都市スマートコミュニティ推進事業に関するプロポーザルについて、都合により辞退
します。
１辞退理由
以上
（様式４）
平成
年
月
尼崎市経済環境局環境部環境創造課長あて
質問書
件名
№
環境モデル都市スマートコミュニティ推進事業に関するプロポーザルについて
質問事項
１
２
３
【担当者】
所在地
：
部署
：
氏名(役職)：
電話番号：
ＦＡＸ
：
E-mail
：
日
（様式５）
平成
年
月
日
尼崎市長稲村和美あて
【申請者】
（共同事業の場合は、代表事業者）
所在地：
法人等名称：
代表者氏名：
印
提案書
【件名】
「環境モデル都市スマートコミュニティ推進事業に関するプロポーザルについて」
先に提出した参加表明書のとおり、表記について、企画提案書を提出します。
【添付書類】
以上

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