＜ソルメゾン 指定通所介護 ご利用者負担額目安一覧表＞ 平成27年4月１日現在 （単位＝円） 【基本料金】介護保険給付対象サービス①(非課税） 介護保険の各種単位数から算出したご負担額目安です。後記、加算項目に該当したサービスを提供させていただいた場合は、その額 を加算し、ご請求させていただきます。下記のご負担額はあくまで目安額であり、実際のご請求とは誤差が出ることをご了承ください。 項 目 要介護 １ 657 53 サービス費（大規模型Ⅱ 7～9時間） 入 浴 介 助 加 算 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ) 要介護 ２ 776 53 要介護 ３ 要介護 ４ 898 53 1,021 53 要介護 ５ 1,145 53 合計単位数に加算率（4.0％）を乗じた単位数で算定 737 ①上記項目の自己負担額 小計（１日当り） 861 988 1,116 1,245 【基本料金】介護保険給付対象外サービス②(非課税） 項 昼 食 目 費 日 （ お や つ 用 教 ご負担額 含 む 品 養 娯 楽 ） 720 費 実 費 費 実 費 【1日当り基本料金合計（目安）】 ① ＋ ② 入 浴 な し ① ＋ ② 入 浴 あ り 要介護 １ 要介護 ２ 要介護 ３ 要介護 ４ 要介護 ５ 1,403 1,457 1,527 1,581 1,654 1,708 1,782 1,836 1,911 1,965 【その他の利用料金】 ③加算項目に該当した場合の1日又は1回当りのご利用者負担額 (非課税） 加 算 項 目 の 名 称 栄 口 養 改 腔 機 善 能 加 向 ケ 上 体 加 度 個 別 機 能 訓 練 加 算 （ Ⅰ ） 個 別 機 能 訓 練 加 算 （ Ⅱ ） 症 制 算 重 知 ア 算 中 認 者 1日/1回当り 加 加 算 算 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） ロ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅱ ） サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅲ ） 事 業 所 が 送 迎 を 行 わ な い 場 合 163 163 50 51 61 65 65 20 13 7 7 -52 備 考 月２回限度 月２回限度 認知症加算を算定している場合は算定しない 片道につき 上記の額は、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を含めた目安額です。 ④キャンセル料(不課税） 利用日前日の午後5時までにお申し出がなかった場合、下記のキャンセル料をお支払いいただきます。 「介護報酬上のご利用者負担額（1割）と昼食費」 ⑤その他の別途料金(課税） 項 目 特 茶 紙パンツ コ 別 地 域 外 送 迎 60 250 尿とりパット オ ム ツ 等 （各1枚） 喫 料 金 ー な ナ 食 ー 実 費 事 実 費 10㎞未満 10㎞以上 複 写 物 の 交 付 ( １ 枚 当 り ） 810 1,620 20 （注） ・利用料は介護保険法等関連法令の規定によります。 ・介護保険制度の改正に伴い、変更される場合があり ます。 ・課税対象となる料金は、消費税込の額を表示してい ます。
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