太陽光発電（4.887ｋＷ）（市内事業者）とエコキュート１台を設置した場合申請金額は、35,000 円×4.89ｋＷ(小数第３位を四捨五入)＋40,000 円で第６号様式（第１１条関係） 211,150 円となります。記例平成○○年○月○日戸田市環境配慮型システム等設置実績報告書（宛先）戸田市長入提出日付を記入住民票上の住所を記入ください。（※）通知書の郵送先や現在の居住地が異なる場合はご相談ください対象システムの設置工事に関する着工日及び完了日を記載ください。（※）なお、対象システム設置済の新築の建売個人住宅の場合は、着工日を空欄とし、完了日に引渡予定日を記載ください住所戸田市上戸田１－１８－１氏名戸田電話０４８－４４１－１８００太郎㊞交付決定通知の交付日、交付番号を記入環境配慮型システム等の設置工事が完了したので、戸田市環境配慮型システム等設置領収証明書（別紙）の費補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり報告します。合計金額（税抜額）を交付決定年月日記載。平成○○年○月○日システムを設置した場所交付番号交付第 ○○号戸田市上戸田１－１８－１設置工事着工日平成○○年○月○日設置工事完了又平成○○年○月○日 (※) は引渡日システム設置に要した費用(税抜) ○○○，○○○ 円交付決定通知額２１１，１５０円交付申請機器（該当項目に「✓」を記入）交付決定通知の交付予定額を記載。 ※ 最大出力、集熱面積及び容量において、小数点以下２位未満の端数があるときは、これを四捨五入すること。 □ 住宅用太陽光発電システム（□市内事業者 □市外事業者）最大出力４．８９ｋＷ □ 太陽熱温水器集熱面積㎡ □ ソーラーシステム集熱面積㎡ 5kW 以上の設置であっても、補 □ ＨＥＭＳ助限度（5ｋＷ）に関わらず、実 □ 二酸化炭素冷媒ヒートポンプ給湯器際に設置される出力（小数第３位 □ ガスエンジン給湯器を四捨五入）を記載ください。 □ 家庭用燃料電池 □ 地中熱利用設備 □ 家庭用蓄電池容量ｋＷｈ □ 小型風力発電最大出力ｋＷ □ 小水力発電最大出力ｋＷ □ ペレットストーブ添付書類１システムの設置費に係る領収証明書２システムの設置状態を示す写真３電力会社との電力受給契約の内容を示す書類の写し（※住宅用太陽光発電システムの場合のみ）４その他市長が必要と認める書類 (※)設置工事着工日は、システムの設置工事に着工した日とする。