交付申請書(記載例)

別 記
記載例
提出日を記
第1号様式(第5条)
入してくだ
(表)
大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付申請書
さい。
平成27年5月15日
大網白里市長 様
と同一
住所 大網白里市大網115番地2
申請者 氏名 大網 太郎
電話番号 0475-70-0386
印
大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の交付を受けたいので、大網白
里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のと
おり関係書類を添えて申請します。
設置場所の所在地を記
記
入してください。
設
置
場
所 大網白里市大網115番地2
住宅の所有者氏名 大網 太郎
補助対象設備の
種
類
省エネルギー設
備の製造者名、型
式名及び太陽電
池の最大出力
☑ 太陽光発電システム
☑ 定置用リチウムイオン蓄電システム
太陽光発電システム
定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名 OAMI
型 式 名 OAMI0386
最大出力 3.50
製造者名 shirasato
型 式 名 shirasato
キロワット
(小数点以下第2位未満の端数は、四捨五入すること。
)
工事期間又は
平成27年4月10日
引 渡 し 日 ~平成27年4月22日
供 給 開 始 日
平成27年4月14日
~ 平成27年4月20日
平成27年5月12日
※太陽光発電システムを設置する場合のみ記入すること。
該当する番号を○で囲んでください。
省 エ ネ ル ギ ー 設 1 住宅の新築に併せて省エネルギー設備を設置した。
備 の 設 置 の 区 分 2 省エネルギー設備が設置された住宅を購入した。
3 既存の住宅に省エネルギー設備を設置した。
170,000
補 助 金 交 付
(内訳)太陽光発電システム
申
請
額
定置用リチウムイオン蓄電システム
円
70,000円
100,000円
契約書
の印鑑
(裏)
添
付
書
(1) 補助対象設備共通
ア 設備の設置に係る経費の内訳が記載された工事請負契約書
(当該設備が設置された住宅を購入した場合は、売買契約書)
の写し
イ 設備の設置に係る領収書の写し
ウ 設備の設置状況が確認できる図面及び写真
エ 世帯全員の住民票の写し
オ 世帯全員の市税に係る滞納のない証明書
カ 申請者が住宅の所有者でない場合又は当該住宅に共有者が
類
いる場合は、当該住宅の所有者又は共有者から省エネルギー
設備の設置について承諾を受けていることが確認できる書類
キ その他市長が必要と認める書類
(2) 太陽光発電システム
ア 最大出力が確認できる書類の写し
イ 電力会社との電力受給契約を証する書類の写し
ウ 太陽電池モジュールが未使用品であることを確認できる書
類の写し
(3) 定置用リチウムイオン蓄電システム
ア 機能保証書の写し
同 意 書
補助金の交付を受けるに当たり、当該補助金を受けるための資格の調査に必要な限度
において、私及び私の属する世帯の構成員に関する住民基本台帳及び市税の納税の状況
に関する個人情報を大網白里市又はその指定する者が閲覧することに同意します。
契約書と
同一の印
申請者氏名
大網 太郎
印
鑑
個人情報の閲覧について同意した場合は、添付書類(1)エ及びオの提出は不要です。