別記記載例提出日を記第１号様式（第５条）入してくだ（表）大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付申請書さい。平成２７年５月１５日大網白里市長様と同一住所大網白里市大網１１５番地２申請者氏名大網太郎電話番号０４７５－７０－０３８６印大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の交付を受けたいので、大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。設置場所の所在地を記記入してください。設置場所大網白里市大網１１５番地２住宅の所有者氏名大網太郎補助対象設備の種類省エネルギー設備の製造者名、型式名及び太陽電池の最大出力 ☑ 太陽光発電システム ☑ 定置用リチウムイオン蓄電システム太陽光発電システム定置用リチウムイオン蓄電システム製造者名 OAMI 型式名 OAMI0386 最大出力 3.50 製造者名 shirasato 型式名 shirasato キロワット（小数点以下第２位未満の端数は、四捨五入すること。）工事期間又は平成２７年４月１０日引渡し日～平成２７年４月２２日供給開始日平成２７年４月１４日～平成２７年４月２０日平成２７年５月１２日 ※太陽光発電システムを設置する場合のみ記入すること。該当する番号を○で囲んでください。省エネルギー設１住宅の新築に併せて省エネルギー設備を設置した。備の設置の区分２省エネルギー設備が設置された住宅を購入した。３既存の住宅に省エネルギー設備を設置した。１７０，０００補助金交付（内訳）太陽光発電システム申請額定置用リチウムイオン蓄電システム円７０，０００円１００，０００円契約書の印鑑（裏）添付書 (1) 補助対象設備共通ア設備の設置に係る経費の内訳が記載された工事請負契約書（当該設備が設置された住宅を購入した場合は、売買契約書）の写しイ設備の設置に係る領収書の写しウ設備の設置状況が確認できる図面及び写真エ世帯全員の住民票の写しオ世帯全員の市税に係る滞納のない証明書カ申請者が住宅の所有者でない場合又は当該住宅に共有者が類いる場合は、当該住宅の所有者又は共有者から省エネルギー設備の設置について承諾を受けていることが確認できる書類キその他市長が必要と認める書類 (2) 太陽光発電システムア最大出力が確認できる書類の写しイ電力会社との電力受給契約を証する書類の写しウ太陽電池モジュールが未使用品であることを確認できる書類の写し (3) 定置用リチウムイオン蓄電システムア機能保証書の写し同意書補助金の交付を受けるに当たり、当該補助金を受けるための資格の調査に必要な限度において、私及び私の属する世帯の構成員に関する住民基本台帳及び市税の納税の状況に関する個人情報を大網白里市又はその指定する者が閲覧することに同意します。契約書と同一の印申請者氏名大網太郎印鑑個人情報の閲覧について同意した場合は、添付書類(1)エ及びオの提出は不要です。