申込書記入例入会希望クラブ名申し込み年月日を記入様式第１号敦賀市（　×× ）児童クラブ入会申込書申し込み年月日　平成　××年　×月　×日敦賀市福祉事務所長　殿シャチハタ不可保護者住所：　敦賀市中央町２丁目１－１　児童クラブに入会児童クラブに入会保護者氏名：　敦賀　太郎　印する年度する年度の学年自宅電話：２２ー８２２３　上記児童クラブの入会を申し込みます。児童同居家族の状況／世帯分離の方も祖父母の状況フリガナツルガ　イチロウ生年月日性　別氏　名敦賀　一郎平成　××　年　×月　×日男　･　女学校名家族の氏名（ ×× ）小学校　×年　×組（平成 ××年度）　１年生のみ卒園保育園,幼稚園名（　××保育園　）勤務先・連絡先(電話)･学校・幼稚園・保育園続柄性別年齢敦賀　太郎父男 38 ××株式会社２２－８１２５敦賀　花子母女 39 ××有限会社２２－８１２６敦賀　二郎弟男 5 ××保育園２２－８１２３敦賀　花実妹女 2 在宅氏　名年　齢住　所連　絡　先敦賀　一太郎　70 敦賀市新松島町２２－８１６８美方　梅子 69 若狭町中央 0770-11-1111 町名までで可父方・母方とも記入《入会を希望する理由を詳しく記入して下さい》 ×××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××× 例）両親とも仕事で、下校後子どもの面倒を見ることができないため緊　急　連　絡　先 ××××××××××××××××× ××××××××××××××××× ××××××××××××××××× ××××××××××××××××× ××××××××××××××××× かかりつけの病院 ×××－××××－×××× 入会希望年月日（身体や性格などお子さんについて保育の上で特に留意してほしいこと） ××　小児科電話（××）×××× 《備考》平　成　××年　×月　×日　～　平　成　××年　×月　×日＊入会は１年更新です（３月３１日）入会希望期間を記入敦賀市児童クラブ　入会申込時　必要書類 ① 入会申込書（様式第１号）・・・裏面を参考に、児童１人につき１枚記入してください。 ② 家族の就労等の証明書 ★世帯分離に関わらす、同居している２０歳以上の６５歳未満の家族すべての方についての証明書類が必要です (１) 会社員、公務員、アルバイト・パート等　様式第２号　※自営業の家族従事者を除く (２) 自営業、農業、漁業等 ※自営業の家族従事者を含む様式第３号　☆ 民生委員の証明が必要です (３) その他（入院、傷病、出産、就学等）様式第４号　☆ 医師の診断書、母子手帳のコピー、在学証明書等を添付してください。【記入上の注意】・黒ボールペンを使い、楷書ではっきりと記入してください。・シャチハタ印は使用しないでください。・間違った記入をした場合は、修正液等は使用せず、二重線を引き訂正印を押してください。・各用紙の上部に、入会希望クラブ名を必ず記入してください。