教育・保育給付支給認定申請書記載例 様式第１号 教育・保育給付支給認定申請書 平成２６年１１月●日 和光市長 様 （管 理 者 様） 保護者 ※別添早見表の③認定区分を記入し てください。 ※４月１日以降、満３歳になるお子 さんは、再度２号認定を受ける必要 住所 和光市広沢１－５ ※別添早見表の②Ｈ27 氏名 和光 太郎 年 4 月 1 日年齢を記入し 生年月日 昭和４９年１月１日 てください。 電話番号 ０４８－４６４－１１１１ 印 平成２６年１月１日の住所【上記と異なるとき記入】 がありますが、手続きついては、改 めて市からお知らせ致します。 ※別添早見表の⑤認定期間終了日 次のとおり、教育・保育給付の支給認定を申請します。 小学校就学前 子 ど (※1) 氏名 申 請 に 係 る 年齢 柄 認定を受けよう 男・女 平成２５年 ５月 １日生 １ 和光 花子 支給認定証番号 続 性別 生年月日 (ふりがな) わこう はなこ も 保 護 者 と の を記入してください。 ※既に支給認定を受けている場合は記入してください。 子 障 害 者 手 帳 特別児童扶養手当 有・無 の有無 ３ 号認定 とする区分 有・無 受給の有無 支給認定を受けようと 平成 ２７年 ４月 する期間 平成 ２８年 ４月 ３０日まで 有 ：保護者の労働、疾病等の理由 利用曜日 により、保育所等において保育の利 保育の希望の 用を希望する場合（幼稚園等と併願 有無（※2） する場合を含む） 利用時間 １日から ■月 ■火 ■水 ■金 □土 □日 ■木 ７ 時から１８ 時まで 無 ：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願する場合を除く） 備考 ※１ ※利用を希望する曜日、時間（延長含む）を記入してください。 年齢は、申請時の満年齢を記入する。 ※２「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保 育及び事業所内保育をいう。 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいう。 上表の保育の希望の有無の項について、 「有」に○を付けた場合は以下の①から③までに、 「無」に○を付けた 場合は以下の①及び②に、それぞれ必要事項を記入してください。 ①支給認定に係る課税状況の確認及び利用者負担額に関する事項の情報提供の同意 同意欄 教育・保育給付の支給認定に必要な範囲で、市が私の世帯の課税状況を確認し、及びその情報に基づ き決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して情報提供することに同意します。 和光市長 様 平成２６年１０月２０日 保護者署名 和光 太郎 印 ②世帯の状況 ※申請に係る子ども以外の世帯構成員について記入してください。 前年度分 子ども 区 氏名 分 との 生年月日 性別 続柄 (ふりがな)わこうたろう 和光 太郎 世 和光 みどり 市町村民税 別居 職業又は 学校名・ 保育所名等 父 昭和４９年 １月１日生 男・女 有・無 同・別 会社員 母 昭和４９年１２月１日生 男・女 有・無 同・別 会社員 姉 平成２２年１月３０日生 男・女 有・無 同・別 ●●保育園 年 月 日生 男・女 有・無 同・別 年 月 日生 男・女 有・無 同・別 (ふりがな)わこうみどり 帯 同居 課税の有無 (ふりがな)わこうさつき 和光 さつき (当年度分) 員 (ふりがな) (ふりがな) 生活保護適用の有無 適用なし ・ 適用あり（平成 家庭の状況 年 月 日保護開始） □ひとり親家庭 ・ ■左記以外 ※勤務開始から終了までの時間（休憩時間を含む）を記入してください。 ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。 保護者情報１ 続 柄 １ ■父 就労日数１ 月・週 □母 □祖父 □祖母 □その他（ ２０日勤務 就労時間１ ） 月・週 ４０ 時間勤務 保育の利用を必 ■就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 要とする理由１ □就学 □職業訓練 □育児休業 □その他（ ） 保護者情報２ 続 柄 ２ □父 就労日数２ 月・週 ■母 □祖父 □祖母 ２０日勤務 □その他（ 就労時間２ ） 月・週 ３０ 時間勤務 保育の利用を必 ■就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 要とする理由２ □就学 □職業訓練 □育児休業 □その他（ 可 平成 ※市記載欄 受付年月日 認定の可否 支給認定証番号 年 月 ） 平成 年 月 日 認定区分等 日認定 □１号 □２号 □３号 （※否の場合その理由） （□標 □短） 否 認定期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで ※お子さんの生年月日を①に当てはめて、認定区分等を算出してください。 平成２７年度 教育・保育給付支給認定 区分等早見表 ① ② ③ ④ ⑤ ※参考 ※参考 お子さんの生年月日 Ｈ２７年 ４月１日 年齢 認定 区分 認定期間 開始日 認定期間終了日 保育園 利用期間終了日 小規模保育事業所 利用期間終了日 ５歳児 ２号 H28年 3月31日まで H28年3月31日 ４歳児 ２号 H29年 3月31日まで H29年3月31日 ３歳児 ２号 H30年 3月31日まで H30年3月31日 ２歳児 ３号 H21 4月2日～12月31日 H22 １月１日～4月１日 H22 4月2日～12月31日 H23 １月１日～4月１日 H23 4月2日～12月31日 H24 １月１日～4月１日 H24 4月2日～12月31日 H25 １月１日～4月１日 H25 4月2日～12月31日 １月１日～4月１日 H26 4月2日～12月31日 １月１日～4月１日 H27 4月2日～12月31日 １月１日～4月１日 H28年3月31日 ３号 H32年3月31日 H29年3月31日 H33年3月31日 H30年3月31日 H34年3月31日 H31年3月31日 H29年 の誕生日前日まで ３号 H30年 の誕生日前日まで H30年 の誕生日前日まで ０歳児 H28 H31年3月31日 H28年 の誕生日前日まで H29年 の誕生日前日まで ０歳児 H27 H27年 の誕生日前日まで H28年 の誕生日前日まで １歳児 H26 平成２７年 ４月１日 ３号 H31年 の誕生日前日まで
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