【整理ＮＯ．
】
様式第１号
「北海道新幹線新小樽（仮称）駅周辺まちづくり計画策定会議委員」
応募用紙
平成
年
月
日提出
◎北海道新幹線新小樽（仮称）駅周辺まちづくり計画策定会議の委員に応募いたします。
（ふりがな）
性
（ふりがな）
氏
男
生年月日
名
年
（〒
住
別
－
）
・
年
女
月
齢
日生
歳
電話番号
（
）
電話番号
（
）
所
勤 務 先
または
学 校 名
応 募 の
動
機
◆
これまでのあなたの社会活動に関する活動歴（地域の活動、ボランティア活動、
日常における実践・取組など）がありましたらお書きください。
※この応募用紙と様式第２号又は別様式に小論文を作成の上、必ず提出してください。
※個人情報の保護を厳格に実施し、取得した個人情報は、利用目的以外には使用しま
せん。
【提出先及び問い合わせ先】
小樽市総務部新幹線・高速道路推進室
〒０４７－８６６０
小樽市花園２丁目１２番１号
電
話 ０１３４（３２）４１１１（内線）２７５
ファクス ０１３４（２２）６７２７
Ｅメール [email protected]