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平成 27 年度市川市青少年楽山市派遣・申込書
受付 No.
性別
ふりがな
ローマ字
ローマ字
男
・
氏名
女
生年月日
平成
現住所
(西暦
〒
話
話
Tel：
メール
アドレス
携帯
電
話
アドレス
ＰＣ
メール
在学校
アドレス名
称
住
所
氏
名
住
所
職
業
渡航費用氏
名
電
保護者
年
月
日生（満
写
真
貼付
（上半身）
５ｃｍ×５ｃｍ
才）
年）
携帯：
Tel：
学年：
〒
本人との関係：
Tel
〒
本人との関係：
の負担者
住
所
職
業
氏
Tel
〒
名
続
柄
年
齢
同居又は
別居
同・別
家
族
構
同・別
同・別
同・別
同・別
成
同・別
同・別
勤務先又は在学校名
高
校
生
活
に
つ
最も得意な
最も不得意な
科
科
目
目
学内・学外で参加、加入
しているサークル、グループ等
の団体名
活動内容：
い
て
性
長所：
格
短所：
余暇をどのように過ごしていますか：
趣
味
・
愛読書、最近読んだ本で感動した本：
娯
楽
・
特
特技：
技
等
資格：
健康状態：
海外渡航歴：
最近関心を持ったこと、又は将来の希望を具体的に書いてください。
ホストファミリー、ボランティアの経験があればお書きください。

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