別記様式（第４条関係） 富士宮市創エネ・蓄エネ機器等設置費補助金 システム設置計画書 申請者氏名 ※自治会の場合は、自治会名及び代表者氏名を記入してください。 １ 設置事業者について ※工事契約業者を記入してください。 〒 TEL （会社名） 設置工事を行う 業者名 (社名、連絡先) （担当者） ２ 設置する機器の仕様等 ↓設置する機器に○を付け、必要事項を記入してください。 太陽光発電システム 設置工事着手予定日 各部の名称 年 月 日 型 番 年 月 日 設置工事完了予定日 公称最大出力 設置数 出力 合計出力 w 枚 w w 枚 w （ﾒｰｶｰ: ） w 枚 w パワーコンディショナ kw 台 kw （ﾒｰｶｰ: ） kw 台 kw 太陽電池モジュール 合計出力kw換算 w kw kw ※少数点以下2桁未満は切り捨てのこと。 家庭用燃料電池（エネファーム） 設置工事着手予定日 年 月 日 各部の名称 製造メーカー名 設置工事完了予定日 年 月 日 型 番 燃料電池ユニット 貯湯ユニット 家庭用ガスコージェネレーションシステム（エコウィル） 設置工事着手予定日 年 月 日 各部の名称 製造メーカー名 設置工事完了予定日 年 月 日 型 番 ガスエンジンユニット 貯湯ユニット 定置用リチウムイオン蓄電池 設置工事着手予定日 平成 年 月 日 製造メーカー名 設置工事完了予定日 型 番 年 月 日 蓄電容量 kw ビークル・トゥ・ホームシステム 設置工事着手予定日 年 月 日 製造メーカー名 設置工事完了予定日 年 月 日 型 番 クリーンエネルギー自動車 ※ビークル・トゥ・ホームと同時購入の場合のみ 設置工事着手予定日 年 月 日 製造メーカー名 設置工事完了予定日 型 番 年 月 日 車両登録予定日 年 月 日 ＨＥＭＳ 設置工事着手予定日 平成 年 月 日 製造メーカー名 設置工事完了予定日 年 月 日 型 番 小水力発電設備（自治会） 設置工事着手予定日 年 月 日 製造メーカー名 設置工事完了予定日 型 番 年 月 日 備 考
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