様式第1号（第6号関係）（表面）飯能市不妊治療費助成事業助成金

様式第１号（第６号関係）
（表面）
飯能市不妊治療費助成事業助成金交付申請書
年
（宛先）飯能市長
月
日
飯能市不妊治療費助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
ふりがな
㊞
氏名
夫
生年月日
現住所
申
年
月
日（
）歳
〒
電話番号
請
ふりがな
㊞
氏名
者
妻
生年月日
現住所
年
月
日（
）歳
〒
電話番号
申請金額
円
□都道府県等から助成金の交付を受けた際の支給決定通知書の写し
添
（※都道府県等には指定都市、中核市も含む）
付
□治療を受けた指定医療機関の証明書(不妊治療実施証明書又は受診等証明書)の写し
書
□領収書の写し
類
□市税の未納がないことが確認できる書類（裏面の同意書があれば省略可。
）
□その他
種類
（該当箇所に☑、必要事項をご記入ください。
）
□あり
過
）回
飯能市不妊治
（
）年度に（
）回・
（
）年度に（
）回
療費助成金 □なし
（
）年度に（
）回・
（
）年度に（
）回
（
）年度に（
）回・
（
）年度に（
）回
去
の
助
今までに何回助成を受けましたか。
（
□あり
都道府県等
今までに何回助成を受けましたか。
（
）回
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
成
(指定都市、
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
状
中核市も含む)
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
況
不妊治療費助 □なし
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
成金
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
（
）年度に（
）回助成を受けた都道府県名等（
）
（裏面）
同
意
書
飯能市不妊治療費助成金の交付に係る審査に当たり、私の納税状況について、市担当職員が
確認することに同意します。
夫の氏名
㊞
妻の氏名
㊞
（申請時に飯能市に転入後６ヶ月以内の方はご記入ください。
）
誓
約
書
飯能市不妊治療費助成金の交付に伴い、前住所地において都道府県等助成事業以外の助成金
の交付を受けていないことについて誓います。
前住地
夫の氏名
㊞
妻の氏名
㊞
前住地
助成金は（夫・妻）名義の下記口座へ振り込んでください。
フリガナ
振
口座名義
込
金融機関名
先
預金種別
本・支店名
普通・当座
店
口座番号
※申請書を提出される際は、口座番号を確認するため、通帳をお持ちいただくか、通帳のコピ
ー（表紙裏の見開き部分で口座名義、口座番号、店番の記載がある部分）をお持ちください。
※ここから下の欄は記入しないでください。
□住所
住民となった日
□納税・市税を完納している
要件確認
（
年
月
日）
・滞納あり
□あり
当該申請を含め（
）回目
過去の助成 □なし
治療費支払額
都道府県等助成額
交付決定額
円
円
助成内容
交付決定年月日
受給者番号
決定・却下
年
月
日
円

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