平成 年 月 日 平成２７年度 アドバイザー派遣事業 事業計画書 公益財団法人北海道文化財団 理事長 様 住 所 〒 団体名等 代 表 者 職名・氏名 ㊞ 標記事業について、次のとおり事業計画書を提出します。 記 １ 事業区分 文化企画 ・ 舞台技術 ・ 舞台表現 （希望する事業区分に○印を付して下さい。） ２ 事業に関する問合わせ先（実務担当者を記載して下さい。） 〒 住 所 TEL FAX （フリガナ） 所属団体名 職 名 （フリガナ） 氏 名 E-Mail -1- 事 業 計 画 の 概 要 設立年月日 年 月 日 （フリガナ） 名 称 団 体 ※市町村・市町村教育委員会の場合、記載の必要はありません。 の 会 員 数 人 ※市町村・市町村教育委員会の場合、記載の必要はありません。 〒 概 要 住 所 ※市町村・市町村教育委員会の場合、記載の必要はありません。 期 日 回 数 会 場 平成 年 月 ～ 平成 年 月 頃 回（※１事業につき延べ３日・３回を限度） ※ 参考資料を添付して下さい。 対象者・人数 （ 人） ※希望する事業区分に○印を付して下さい。 特に希望するアドバイザーがいる場合は、氏名・所属先・在住地を記入 して下さい。 （１）文化企画アドバイザー 氏名、所属先、在住地 （２）舞台技術アドバイザー［複数選択可］ 舞 台 （氏名、所属先、在住地） 照 明 （氏名、所属先、在住地） 希望する アドバイザーの種類 音 響 （氏名、所属先、在住地） （３）舞台表現アドバイザー 音 楽 （氏名、所属先、在住地） 演 劇 （氏名、所属先、在住地） 舞 踊 （氏名、所属先、在住地） その他 （氏名、所属先、在住地） -2- ○平成２４年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。） 団 ○平成２５年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。） 体 の 活 動 ○平成２６年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。） 実 績 ※ 詳細は参考資料を添付して下さい。 ※ 市町村、市町村教育委員会の場合、記載の必要はありません。 事 業 実 施 の 目 的 受 け た い 助 言 の 内 容 事 業 に よ る 効 果 ※これまでにアドバイザーの派遣を受けた実績がある場合、年度（年月）、アドバイザー名を 記載して下さい。 備 考 ※ １ ２ 団体の規約及び役員名簿を添付して下さい。 実行委員会方式の場合、母体となる団体について記載するとともに、実行委員会の設立の経 過、発足時期、構成員などを別紙で添付して下さい。 ３ 市町村、市町村教育委員会の場合、規約及び役員名簿は必要ありません。 ４ その他、参考となる活動報告書などがある場合は、添付して下さい。 -3-
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