様式第３号（第６条関係）
年
月
日
地域特産品等申込書
（呉市ふるさと納税推進事業）
呉 市 長 様
私は，呉市に対するふるさと納税（寄附）に併せて，次のとおり地域特産品等を申請
します。
なお，地域特産品等の発送に必要な情報（氏名・住所・電話番号等）を呉市から特産
品を送付する事業者に提供することを承諾します。
寄附者様署名
●地域特産品について
「呉市ふるさと納税返礼品カタログ」からお選びいただき，「様式第３号別紙」にご記入く
ださい。
●絆グッズについて
ふるさと納税を2,000円以上された方には，絆グッズ（「呉市オリジナルピンバッジ」，
「呉の魅力・お宝90選」）を贈呈しております。
※「呉の魅力・お宝90選」については，次のうち希望するもの１つに○をご記入ください。
第１巻　～文化財・建物・橋・海軍遺構 編～
第２巻　～イベント・祭り・風習 編～
●「くれ絆倶楽部」への会員登録について　※会費は無料です。
「くれ絆倶楽部」の会員として登録させていただき，呉市のお宝情報等を定期的に送
付してよろしいですか（どちらかにチェックをしてください）。
□ 登録を希望する
□ 登録を希望しない

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