砂川市立病院「かかりつけ医」
申し込み書
ふりがな
お名前
診療所の名前
診療科
ご専門
資格など
住所
電話番号
先生の御略歴
アピールしたいこと
可能であれば記載例を参考に先生の御写真
診療所の写真
地図を
添付してください（必須ではありません）。JPEG などのファイルで
いただければ幸いですが写真でも構いません。A3 判でプリントし外
来に提示する予定です。