不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）【記載例】 私は、平成２７年４月１２日執行の栃木県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 イ 学業 １ 職務、業務等 ２ 職務、業務等以外の用事又は事故のため ウ 地域行事の役員 エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） カ 本市町以外 に外出・旅行・滞在 キ 本市町内で他の投票区 ３ ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ４ コ 交通至難の島等（ ５ サ 住所移転のため、本市町以外に居住 に従事 ケ 刑事施設等に収容 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 請求日を記入してください。 平成 年 月 日 小山市選挙管理委員会委員長 氏 生 年 月 名 小 山 太 郎 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 選挙人名簿に記載 さ れ てい る 住 所 栃 木 県 小 山 市 ５０ 年 １ 月 簡易書留で郵送するので正確な住所を記入してください。 号 ） △△ － □□□□ 昼間連絡のつく電話番号 を記入してください。 【事 務 処 理 欄】 名 簿 番 号 日 生 中央町１丁目１番１号 現 住 所 （〒 ○○○ － △△△△） ※送付先及び連絡先 滋賀県彦根市○○町□□□番地 〔方書まで記入して下さい〕 （マンション・アパート・コーポ名 ℡(○○○○) 投 票 区 １ 様 性別 男 ・ 女 選挙 受理 直 ・ 郵 交付 備 考 県議選 郵 事務処理欄につき記入しないでください。 事 由 １ ２ ３ ４ ５
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