不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）【記載例】 私は、平成２７年４月２６日執行の小山市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからケまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 イ 学業 １ 職務、業務等 ２ （ 職務、業務等以外の用事又は事故のため ３ ウ 地域行事の役員 エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） ） 本市町以外 カ に外出・旅行・滞在 キ 本市町内で他の投票区 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 に従事 ケ 刑事施設等に収容 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 請求日を記入してください。 平成 年 月 日 小山市選挙管理委員会委員長 様 氏 生 年 月 名 小 山 花 子 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 選挙人名簿に記載 さ れ てい る 住 所 栃 木 県 小 山 市 〔方書は不要です〕 ４０ 年 ２ 月 日 生 中央町１丁目２番３号 現 住 所 （〒 ○○○ － △△△△） ※送付先及び連絡先 宮崎県都城市○○町□□□番地 〔方書まで記入して下さい〕 （マンション・アパート・コーポ名 ℡(○○○○) 簡易書留で郵送するので正確な住所を記入してください。 号 ） △△ － □□□□ 昼間連絡のつく電話番号 を記入してください。 【事 務 処 理 欄】 投 票 区 ２ 名 簿 番 号 性別 男 選挙 受理 直 ・ 郵 交付 備 考 郵 ・ 市議選 事務処理欄につき記入しないでください 。 女 事 由 １ ２ ３
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