証明書交付申請書
平成　年　月　日
４
２７
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香 取 市 長 様
申請者　住　所
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏　名
東庄町笹川い★★★
かとり
たろう
香 取 太 郎
下記の者の公職選挙法施行令第３４条の２の規定による証明書の交付
を申請します。
記
前 住 所　千葉県　番地
香取市佐原ロ２１２７
生年月日
明・大・昭・平
３８ 年　月　日
１
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