環境学習資機材借用申込書
平成　年　月　日
公益財団法人　しまね自然と環境財団　松江事務所　様
㊞　団体名又は氏名
団体代表者氏名
㊞
(※団体の場合のみ記入）
団体の所在地・連絡先
〒
℡（　）
-
(※個人の場合は住所・連絡先）
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
物品名（規格・型式）
個（枚）数
私たちができること　パネル　（5枚/組）
温暖化関係グラフ　パネル　（20枚/組）
風呂敷の包み方パネル　(15枚/組）
エコドライブのすすめ　（6枚/組）
３Ｒ啓発　パネル　（5枚/組）
4コマまんが　パネル　（4枚/組）
生活雑排水パネル　（4枚/組）
ワットアワーメーター
エコワット
燃費ﾏﾈｰｼﾞｬｰ
手回し発電機
発電エネルギー比較実験器
風力発電実験器（ミニ）
微風風力発電機
浮き浮き実験器　ペットボトルリサイクル標本
太陽クッカー
放射温度計
家庭の省エネグッズ
自転車発電機
ブルゾン（STOP温暖化　ロゴ入り）
アースボール（球径４０㎝）
アースボール（球径１ｍ）
機材・パネル番号
その他
A1
A2
A2
B2
A1
A1
A1
所有数
3組
2組
2組
2組
2組
1組
2組
17
10
10
11
1
2
2
2
2
5
5
1
2
M5・L10・XL5
1
1
下記のように借用したいので、申し込みます。
記
1.借用期間　平成　年　月　日（　）～平成　年　月　日（　）
2.使用計画
使用月日及び使用場所
使用目的
3.返却予定月日　平成　年　月　日（　）
無料貸出の条件は下記のとおりとします。
１.返　却　貸出時と同じ状態にし、当財団まで持参又は返送すること。
2.破損・紛失の補償　破損の場合は修理代を実費負担。紛失した場合は同種のものを作成し返却すること。

様式第1号（第3項関係） 平成 年 月 日 （あて先）葵 区 長 推薦者 職 名 氏

山交ビル1階 平面図

寄附申込書