様式第４号（第２条関係）
公園占用許可申請書
年
河内長野市長
月
日
様
住
所
団 体 名
フリ
ガナ
氏
名
生 年 月 日
性
別
職
業
電
話
(法人その他の団体にあっては、代表者の住所、氏名、
フリガナ、生年月日及び性別）
下記のとおり公園占用許可を申請します。
なお、申請に当たり、下記の事項について確認しました。
1 行為の目的・内容が河内長野市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団の活動
を助長し、又は暴力団の利益になると認められるときは、施設等の使用を許可しませ
ん。また、許可後に判明したときは、許可の取消し等を行います。
2 河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報
を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合
があります。
公園名
占用する位置
占用物件の種類 種類
及 び 数 量
(面
占用物件
積)
(長
さ)
2
m
m
占用の目的
占用物件の管理方法
占用期間
原状回復の方法
年
年
月
月
日から
日まで
工事の着手及び完了の時期
(物件の数)
工事の実施方法
※ 許可条件
受付者
本

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