記入例飯田市教育委員会　生涯学習・スポーツ課　地育力向上係　行きＦＡＸ　0265-22-7969（ちいくりょく） ○貴社の基本情報貴　社　名特別養護老人ホーム地育荘 (業種）　高齢者介護サービス（℡）　0265-22-○○○○ （担当者名）　地育　力女（連絡可能時間）　10：00～14：00 医療・介護・福祉職場用平成２７年度　飯田市立中学校　福祉・職場体験学習受入れ照会票受入場所（○○支店、○○営業所等）受入可能時間 9 特別養護老人ホーム地育荘　ふるさと生徒に体験させていただける内容・生活環境を整える（ベット周辺の掃除）： 00 ～ 16 ： 00 ・移動の介助・手伝い・食事の手伝い（配膳・下膳・食器の片付け）・入浴介助（髪を乾かす等） ※学校では、概ね　9：00　～・レクリエーション、行事への参加 16：00　を希望しています。こちらへ記入をお願いいたします。「職場体験実施中」のぼり旗の設置・希望する・希望しない ※どちらかに○をお願いします。 ○各校の福祉・職場体験実施計画受入可否最大受入れ条件・整備実施予定日備　考 № 学校名学年人数（いずれかに○）可能人数（例：○曜日、休日のため△日は、受入不可）可　・　否５人 ① 緑ヶ丘中 2年 246人 6/29（月）～ 7/ 1（水）連続３日間 2（木）～ 7/ 3（金）連続２日間+２日間 ② 高陵中 2年 173人 7/ 可　・　否人（計４日間） 7/ 6（月）～ 7/ 7（火）可　・　否３人 ③ 飯田東中 3年 88人 7/ 8（水）～ 7/10（金）連続３日間 ④ 飯田西中 3年 92人 8/ 3（月）～ 8/ 5（水）連続３日間可　・　否３人 8/5（水）は、受入れ不可。可　・　否人 ⑤ 飯田西中 2年 102人 8/17（月）～ 8/21（金）連続５日間 ⑥ 鼎中 3年 140人 8/27（木）～ 8/28（金）連続２日間可　・　否３人 ⑦ 緑ヶ丘中 3年 251人 10/ 6（火）～10/ 7（水）連続２日間可　・　否５人可　・　否５人 ⑧ 旭ヶ丘中 3年 221人 10/14（水）～10/16（金）連続３日間 ※各校の希望を取りまとめ、教育委員会から各校希望人数の依頼文書を発送する時期は、概ね１カ月前になりますので、ご承知おきください。