どう い しょ せ た い じょうきょう も う し で し ょ じ り つ し え ん いりょうひ せいしんつういん 同意書 兼 世帯 状 況 申出書《自立支援医療費（精神通院）》大阪府 わたし じ り つ し え ん いりょうひ せいしんつういん しきゅうにんてい かか しんせい にんてい わたしおよ しちょうそん たんとうしょくいん 私 は、自立支援医療費（精神通院）支給認定に係る申請にあたり、その認定のために、市町村担当 職 員 が 私 及び わたし しゅうにゅうじょうきょう せたいいん しちょうそんみんぜいかんけい こ う ぼ か ぜ い だいちょうなど せいかつ ほ こくみんけんこう ご じゅきゅうしゃだいちょう 私 の世帯員の 収 入 状 況 につき、課税 台 帳 等の市町 村民 税 関係公簿、生活保護 受 給 者 台 帳 、また、国民 健康 ほけん こ う き こうれいしゃいりょう かにゅうじょうきょう ほ け ん し か く かんけい こ う ぼ ひつよう おう かんけい こ う ぼ えつらんおよ しんせい 保険・後期高齢者 医療の加入 状 況 につき、保険資格関係公簿、また必要に応 じて他の関係公簿を閲覧 及 び申請 しょうめいじゅりょう ど うい いじょう ないよう つぎ もの しょうだく え 証 明 受 領 することについて同意します。なお、以上の内容については、次の者の承 諾 を得ています。 てんにゅう ば あい じ り つ し え ん いりょう きゅうふ かか しんだんしょ など うつ てんにゅうまえ じ ち た い よ と また、 転 入 の場合は、自立支援医療給付に係る診断書等の写しを転 入 前 の自治体から取り寄せることについて ど うい 同意します。 しんせいしゃ （申 請 者 ） 平成 年 月 日 おういん ひつよう じゅうしょ 住 所 し めい いん 氏名 印 ほ ご しゃ し めい いん 保護 者 氏 名 印 しんせいしゃ さい み まん ば あい ほ ご しゃ し めい き にゅう （ 申 請 者 が 18 歳 未 満 の場 合 は保護 者 氏 名 の記 入 ・ 押 印 が 必 要 です。 ） どういつけんこう ほ け ん かにゅう せたいいん 【同一 健康 保険 加入 世帯員】 こくみんけんこう ほ け ん こ う き こうれいしゃ いりょう ぜんいん しゃかい ほ け ん ほんにん ひ ほけんじゃ きにゅう 国民健康保険・後期高齢者医療は全員、社会保険は本人と被保険者を記入してください。 しめい 氏名 せいねん がっぴ ねんれい ぞくがら 生年月日 年齢 続柄 大正 昭和 平成 じゅうしょ 住所 □申請者住所に同じ 本人 ． ． 大正 昭和 平成 □申請者住所に同じ ． ． 大正 昭和 平成 □申請者住所に同じ ． ． 大正 昭和 平成 □申請者住所に同じ ． ． 大正 昭和 平成 □申請者住所に同じ ． ． しちょうそんみんぜい さい ふ よ う しんぞく 【市町村民税における 18歳までの扶養親族】 こんかいえつらん じょうき せ た い い ん しちょうそんみんぜい とうがいしちょうそんみんぜい たいしょう とし がつ にち じ て ん 今回閲覧する上記世帯員の市町村民税において、当該市町村民税の 対 象 となる年の 12月31日時点で、 さい ふ よ う しんぞく ねんしょう ふ よ う しんぞくおよ とくてい ふ よ う しんぞく ばあい か き きにゅう 18歳までの扶養親族（ 年 少 扶養親族及び特定扶養親族）がいる場合、下記に記入してください。 ひ ふ よ う しゃしめ い 被扶養者氏名 せいねん がっぴ ねんれい 生年月日 年齢 平成 ふよ うしゃ しめい 扶養者氏名 じゅうしょ 住所 □同上 または □申請者住所に同じ ． ． 平成 □同上 または □申請者住所に同じ ． ． 平成 □同上 または □申請者住所に同じ ． ． 平成 □同上 または □申請者住所に同じ ． ． 平成 ． ． □同上 または □申請者住所に同じ しちょうそんみんぜい さい ふ よ う しんぞく らん 「市町村民税における１８歳までの扶養親族」欄について じ り つ し え ん いりょうひ ○ せいしんつういん じ こ ふ た ん じょうげんげつがく せたいいん しちょうそんみんぜい く ぶ ん しちょうそんみん 自立支援医療費（精神通院）の自己負担 上 限 月額は、世帯員の市町村民税区分、市町村民 ぜいしょとくわりがく けってい 税所得割額により決定しています。 へいせい ねんど しちょうそんみんぜい ふ よ う こうじょ さい み ま ん ねんしょう ふ よ う こうじょおよ 平成２４年度より市町村民税の扶養控除については、１６歳未満の 年 少 扶養控除及び１６ さい さい とくてい ふ よ う こうじょ う わ の せ ぶぶん はいし じ り つ し え ん いりょう じ こ ふたん 歳から１８歳までの特定扶養控除の上乗せ部分が廃止されましたが、自立支援医療の自己負担 じょうげんげつがく けってい ふ よ う こうじょ み な お えいきょうがく すく ふ よ う こうじょ み な お 上 限 月額の決定にあたっては扶養控除見直しによる 影 響 額を少なくするため、扶養控除見直 まえ きゅうぜいがく おこな し前の旧 税 額 で 行 うこととなりました。 きゅうぜいがく ただ けいさん さい み ま ん ねんしょう ふ よ う しんぞくおよ さい さい そのため、旧 税 額 を正しく計算するため、１６歳未満の 年 少 扶養親族及び１６歳から１８歳 とくてい ふ よ う しんぞく ど う い し ょ け ん せ た い じょうきょうもうしでしょ きさい かくにん までの特定扶養親族について、「同意書兼世帯 状 況 申出書」に記載いただき、確認すること となりました。 か き ようけん すべ み ばあい きにゅう ひつよう ○ 下記の要件を全て満たす場合に記入が必要となります。 へいせい ねん がつ にち い こ う じ り つ し え んいりょうひ せいしんつういん しんせい かた １．平成２４年７月１日以降に自立支援医療費（精神通院）の申請をする方 しちょうそんみんぜい か ぜ い せ た い かた ２．市町村民税課税世帯の方 しちょうそんみんぜい たいしょう とし がつ にち じ て ん さい こうじょたいしょう ふ よ う しんぞく ３．市町村民税の 対 象 となる年の１２月３１日時点で、１８歳までの控除 対 象 扶養親族が かた いる方 れい へいせい ね ん ど しちょうそんみんぜい ばあい （例）平成２６年度市町村民税の場合 ねん れい 年 たいしょう 齢 さい さい へいせい さい さい へいせい ０歳～１５歳 じょうき ようけん ふ よ う しんぞく きじゅん び せいねん が っ ぴ ねん がつ にち へいせい ねん がつ にち あいだ う かた 平成１０年１月２日～平成２５年１２月３１日までの 間 に生まれた方 １６歳～１８歳 ○ かのうせい 対 象 となる可能性のある扶養親族の基準日（生年月日） ねん がつ にち へいせい ねん がつ にち あいだ う かた 平成７年１月２日～平成１０年 １月 １日までの 間 に生まれた方 がいとう ばあい しちょうそんみんぜい さい ふ よ う しんぞく らん きさい 上記の要件に該当しない場合は、「市町村民税における１８歳までの扶養親族」欄の記載 ひつよう は必要ありません。 ○ きさい も とう ばあい じ こ ふ た ん じょうげんげつがく えいきょう しょう ばあい 記載漏れ等があった場合、自己負担 上 限 月額に 影 響 が 生 ずる場合があります。 ちゅう ねんしょう ふ よ う しんぞく さい み ま ん （ 注 ）・ 年 少 扶養親族とは１６歳 未満 ふ よ う しんぞく さ の扶養親族を指します。 とくてい ふ よ う しんぞく さい ・特定扶養親族とは１６歳から１ さい ふ よ う しんぞく さ ８歳までの扶養親族を指します。
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