投 票 用紙及び不在者投票用封筒請求書 請求書 住 所 選挙人氏名 1 徳島市 2 徳島市 3 徳島市 4 徳島市 5 徳島市 6 徳島市 7 徳島市 8 徳島市 9 徳島市 10 徳島市 11 徳島市 12 徳島市 13 徳島市 14 徳島市 15 徳島市 Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H Ｍ Ｔ Ｓ H 枚 の 生 年 月 日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 枚目 備 考 上記の選挙人は、平成２７年４月２６日執行の徳島市議会議員一般選挙の当日、当 に あるため、当 において投票する見込みであり公職選挙法施行令第５０条第４ 項（第５１条第２項において準用する第５０条第４項）の規定による依頼があったので、上記の選挙人に代っ て、投票用紙（船員の不在者投票用紙）及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 徳島市選挙管理委員会委員長 殿 平成２７年 施 設 名 称 住 代 所 表 者 事務担当者 職 氏名 氏名 電話 月 日 事務処理欄
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