様式１－１ 学校番号 外国人留学生数報告及び学習奨励費受給者推薦書 （一般枠） 文書番号 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 大学等の長名 公印 本学（校）に在籍する外国人留学生数（平成２７年５月１日現在）を以下のとおり報告します。 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 外国人留学生総数 （＊１） 採用区分 私費外国人留学生数 （＊２） （正規生・研究生） 学部レベル 学部 短期大学 高等専門学校 第３学年以上 (専攻科含む) （正規生） （正規生） （正規生） 大学・短大 大学・短大 専攻科 留学生別科 専修学校 専門課程 準備教育課程 （正規生） （正規生） （正規生） （正規生） 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（一般枠）について、本学（校）から以下の とおり推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の 「４．応募者及び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を 行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 採用区分 （正規生・研究生） 学部レベル 学部 短期大学 高等専門学校 第３学年以上 （専攻科含む） （正規生） （正規生） （正規生） 大学・短大 大学・短大 専攻科 留学生別科 専修学校 専門課程 準備教育課程 （正規生） （正規生） （正規生） （正規生） 推薦依頼数 （＊３） 推薦数 （＊４） ＊１ 平成２７年５月１日現在、貴学（校）に在籍する外国人留学生総数（国費、政府派遣、非正規生、休学中の者を含む）を記入 すること。 ＊２ 平成２７年５月１日現在、貴学（校）に在籍の募集要項４．（１）に該当する私費外国人留学生数を記入すること。 （短期留学生及び休学中の者は除く） ＊３ 『推薦依頼数について（一般枠）』に基づき、上段「私費外国人留学生数」を基に算出した人数を記入すること。 ＊４ 上段「推薦依頼数」を超えないこと。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 ［書類作成担当者］ 学校名 ： 担当部署 ： 下記は、全て記入すること。（※年度途中に変更があった場合は、必ず機構にご連絡ください ） 担当者名 ： FAX番号 ： 〒 住 所 ： 電話番号 ： E-mail ： 様式１－２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者推薦書 （予約者） 文書番号 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 大学等の長名 公印 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（予約者）について、本学（校）から以下のとおり推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の「４．応募者及 び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 学部レベル 採用時の 大学院レベル 種別 大学院 （正規生） 採用区分 予約者（日本語教育機関） 短期大学 高等専門学校 第３学年以上 専門課程 （正規生） （正規生） （正規生） （正規生） 新入生 （単年度給付対象者） 予約者（日本留学試験） 専修学校 学部 （＊1） 新入生 （単年度給付対象者） （＊2） 予約者（日本留学試験海外受験成績優秀者） 新入生 （＊3） （給付期間延伸対象者） 予約者 新入生 （＊4） （渡日前・一般・大学院レベル） 予約者 新入生 （渡日前・日本留学試験・学部レベル） 予約者 （＊5） 新入生 （渡日前・英語コース・学部レベル） （＊6） 合計 予約者（日本留学試験海外受験成績優秀者） 学年進行者 （給付期間延伸対象者） ＊１ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本語教育機関在籍者・一般予約枠）」により確認すること。 ＊２ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本留学試験受験者・一般予約枠）」により確認すること。 ＊３ 採用区分は本人より提出されている「予約者決定通知書（日本留学試験受験者・海外受験成績優秀者枠）」により確認すること。 ＊４ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜一般予約枠・大学院レベル＞」により確認 する こと。 ＊５ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜日本留学試験利用予約枠・学部レベル ＞」によ り確認すること ＊６ 採用区分は通知文書「平成２７年度春季入学採用・予約者決定通知書（大学推薦）＜英語コース予約枠・学部レベル＞」により 確認 すること。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 ［書類作成担当者］ 学校名 ： 担当部署 ： 下記は、全て記入すること。（※年度途中に変更があった場合は、必ず機構にご連絡ください） 担当者名 ： FAX番号 ： 〒 住 所 電話番号 E-mail ： ： ： 様式１－３ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者推薦書 （特別枠） 文書番号 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 公印 大学等の長名 担当者名 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者の推薦（特別枠）について、本学（校）から以下のとおり 推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項」の「４．応募者 及び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付システムにデータ登録を行い報告しました。 なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知し、同意を得ております。 国費外国人留学生（研究留学生）の特別配置を行う特別プログラム 特別枠名 プログラム名 推薦依頼数 推薦数（＊３） （＊２） 12か月 国費外国人留学生（研究留学生）の 特別配置を行う特別プログラム （＊１） ＊１ 採択されたプログラムに私費外国人留学生として参加している学生が対象 ＊２ 「推薦依頼数」は別添「推薦依頼数について（特別枠）」に記載された依頼数を記入すること。 ＊３ 「推薦数」は「推薦依頼数」を上限に、12か月(今回推薦数）、6か月（予定数）を記入すること。 注) 必要がない欄は斜線を引くこと。 6か月 様式１－４ 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費特別枠推薦者一覧 学校番号： 学 校 名： ※行数が足りない場合は適宜増やして作成してください。 No. プログラム名 所属研究科名 国・地域 学籍番号 氏名(アルファベット大文字で記入) 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年４月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 4 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給候補者について、 在籍確認を行い、受給候補者本人に当月中に署名させております。 ※4月中に受給候補者全員から署名を取ること 推薦番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年５月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 5 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給候補者について、 在籍確認を行い、受給候補者本人に当月中に署名させております。 推薦番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年６月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 6 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者および受給候補者について、 在籍確認を行い、受給者（受給候補者）本人に当月中に署名させております。 推薦番号または奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年７月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 7 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年８月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 8 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年９月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 9 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年１０月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 10 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者および受給候補者について、 在籍確認を行い、受給者（受給候補者）本人に当月中に署名させております。 推薦番号または奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年１１月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 11 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２７年１２月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 12 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２８年１月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 1 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２８年２月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 2 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費在籍確認簿（平成２８年３月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 3 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 学校法人名 大学等名 担当部署名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 20 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援 事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推 薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び 公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式３ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者に係る異動届 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 大学等の長名 公印 下記の受給者に異動等が生じたので報告します。 記 氏名（アルファベットの大文字で記入） 奨学生番号 異動事項（該当する番号を○で囲み、異動理由・内容等を記入すること。） １ 在留資格変更 ［（旧） 留学 →（新） ］ （補欠可） 【募集要項１０(１)】 ２ 学習奨励費の給付を辞退した（修了等も含む） （補欠可） 【募集要項１０(２)】 ３ 転学 ・ 自主退学（経済的理由以外）・ 自主退学（経済的理由による） （該当に○） （補欠可） 【募集要項１０(３)】 ４ 受給者の修学状況等が著しく不良である （補欠可） 【募集要項１０(４)】 ５ 提出書類の記載事項に虚偽が発見された （補欠不可） 【募集要項１０(５)】 ６ 在籍大学等で処分を受けた（授業料未納以外の理由による）・ 在籍大学等で処分を受けた（授業料未納の理由による） （該当に○） （補欠不可） 【募集要項１０(６)】 ７ ８ その他、受給者としての資格を失った 休学・留学（該当に○） [休止期間：平成 年 月～平成 年 月] 【募集要項１０(７)】 【募集要項１０(８)】 *休学・留学により休止ではなく、辞退を選択する場合は、２のみに○をつけること ９ その他（所属・氏名の変更等） 異動理由・内容（修了日、退学日、他の奨学金受給開始月等）の詳細を下記に記入すること 当初給付期間 異動年月 異動による補欠推薦者 平成 年 月分から平成 年 月分まで ＊１ 平成 年 月 ＊２ 有 ・ 無 ＊３ 補欠推薦者採用希望月 月 ＊４ ＊１ 異動事項８又は９を選んだ場合、「当初給付期間」、「異動による補欠推薦者」及び「補欠推薦者採用希望月」欄は未記 入にすること。 ＊２ 異動事項の発生により、受給者を異動させる年月を記入。 ＊３ 「有」の場合は、様式４（申請書・推薦調書）に上記異動者の奨学生番号を記入すること。 なお、異動届の提出及び補欠者の推薦は、異動月の１５日までに行うこと（郵送にて必着）。 ＊４ 異動届を各月の１５日までに提出の場合はその翌月以降、１６日以降に提出の場合はその翌々月以降の月を記入 すること。 注） 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援事業 等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推薦者・ 受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び公益法人等 から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、その他の目的には、 利用されない。 様式４ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者申請書・推薦調書（補欠者推薦用） 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 大学等名 責任者職名・氏名 公印 文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度募集要項に基づき下記の者を推薦します。 なお、推薦者は推薦・受給資格を満たし、下記の記載事項は事実と相違ないことを確認しました。 氏名(アルファベット大文字) 性別 男 女 生年月日（西暦） 出身国／地域 年 月 日 メールアドレス 所属（学部等） 学年 学籍番号 年 採用時の種別 大学院［修士・博士］［博士前期・博士後期］ 高等専門学校 ※いずれかに 及び 大学院［博士一貫制］ 専攻科[大学・短期大学・高等専門学校] [ ]内いずれかに○ 大学院(研究生) 留学生別科[大学・短期大学] 大学学部 専修学校専門課程 短期大学 通帳記号 振込口座情報 準備教育課程 1 通帳番号 0 1 口座名義（カナのみ） 在留カード番号 成績評価係数 在留資格 ． ※算出不可の場合 【成績評価係数算出不可ではあるが、各レベルごとの成績評価係数相当以上であることを証明する】 根拠をいず れかに 入学試験の成績により[新入生・編入生] 母国の成績により[新入生・編入生] 日本留学試験の成績により[新入生・編入生] 研究活動の実績から[研究生] 研究活動や研究の経過から その他（右欄に記入） 仕送りがある場合 月額 円 在日扶養者がいる場合 カナ氏名 続柄 名称 年収 月額 円 受給期間 他の奨学金を現在受 ① 給している場合 円 年 月 ～ 年 月 ② 円 年 月 ～ 年 月 文部科学省外国人留学生学習奨励費の受給者として採用願いたく申請します。 また返納の必要が生じた場合には、速やかに指定口座に返納いたします。 帰国等の理由により奨学金受領口座がなくなった場合は、当該月分以降の奨学金は辞退いたします。 なお、上記記載事項に相違ありません。 申請年月日 平成 年 月 日 ※前受給者の奨学生番号を記入 申請者署名 注） 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援事業等の機 構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推薦者・受給者の情報が、大 学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防 止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、その他の目的には、利用されない。 様式５ 第 号 No. 受 給 証 明 書 CERTIFICATE 氏 Name 名 ： 奨 学 生 番 号 ： Scholar No. 国 ・ 地 Nationality 域 ： 上記の者は、独立行政法人日本学生支援機構文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度に よる、奨学金の受給者であることを証明する。 This is to certify that the above student is a grantee of Japan Student Services Organization (JASSO) "Monbukagakusho Honors Scholarship for Privately-Financed International Students". 給 付 期 間 ： Period of scholarship 年 月 から From : (Year) (Month) 給 付 月 額 ： Monthly stipend 年 (Year) 年 月 まで To : (Year) (Month) 円 Yen 月 (Month) 日 (Day) 大学等名 University/College 大学等の長名 President 公印
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