様式１ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）受給者推薦書 文書番号 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 日本語教育機関名 公印 設置代表者職名・氏名 平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費(日本語教育機関）受給者の推薦について、本機 関から以下のとおり推薦します。 受給候補者については、「平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度(日本語教育 機関)募集要項」の「４．応募者及び受給者の条件」に該当することを確認し、留学生給与等給付シ ステムにデータ登録を行い報告しました。なお、募集要項の内容については、全ての候補者に周知 し、同意を得ております。 記 【推薦内訳】 Ａ 在籍者数（平成２７年５月１日現在） Ｂ 過去３年間の進学者数合計 名 名 （平成２３、２４、２５年度） Ｃ 推 薦 依 頼 数 名 推 薦 数 名 Ｄ ＊１ 「過去３か年の進学者数合計」（Ｂ）及び「推薦依頼数」（Ｃ）は、各日本語教育機関に送付している「平成２７年度文部科学省外 国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）推薦依頼数について」に記載されている数字を記入すること。 ＊２ 「推薦数」（Ｄ）は、「推薦依頼数」（Ｃ）を超えないこと。 ＊３ 「推薦数」（Ｄ）は、「推薦依頼数」（Ｃ）にかかわらず、平成２７年５月１日現在の「在籍者数」（Ａ）の２０％を超えて推薦することは できないので、該当する機関は、「在籍者数」（Ａ）の２０％で算出した人数（小数点以下四捨五入）を「推薦数」（Ｄ）とすること。 また、「在籍者数」（Ａ）が５人未満の機関については、「推薦依頼数」（Ｃ）にかかわらず推薦できないので、該当する機関は推薦を 行わないこと。 ［書類作成担当者］ 下記は、全て記入すること。 （※年度途中に変更があった場合は、必ず機構にご連絡ください） 日本語教育機 関名 ： 担当部署 ： 担当者 ： 〒 住 所 ： 電話番号 ： E-mail ： FAX番 ： 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年4月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 4 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給候補者について、 在籍確認を行い、受給候補者本人に当月中に署名させております。 ※4月中に受給候補者全員から署名を取ること 推薦番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年5月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 5 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給候補者について、 在籍確認を行い、受給候補者本人に当月中に署名させております。 推薦番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年6月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 6 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者および受給候補者について、 在籍確認を行い、受給者（受給候補者）本人に当月中に署名させております。 推薦番号および奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年7月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 7 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年8月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 8 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年9月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 9 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年10月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 10 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者および受給候補者について、 在籍確認を行い、受給者（受給候補者）本人に当月中に署名させております。 推薦番号および奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年11月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 11 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成27年12月分） 在籍確認完了日： 平成 27 年 12 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成28年1月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 1 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成28年2月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 2 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式２ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）在籍確認簿（平成28年3月分） 在籍確認完了日： 平成 28 年 3 月 日 ※最後に受給者から署名を得た日付けを記入 日本語教育機関名 担当部署名 設置代表者職名・氏名 担当者氏名 本学（校）に在籍する私費外国人留学生で平成２７年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者について、 在籍確認を行い、受給者本人に当月中に署名させております。 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 署名 5 10 15 * 署名を得た在籍確認簿は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管すること。 なお、保存期間は採用年度の翌年度の４月１日から５年間とする。 * 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支 援事業等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、 推薦者・受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及 び公益法人等から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、 その他の目的には、利用されない。 様式３ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）受給者に係る異動届 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 日本語教育機関名 設置代表者職名・氏名 公印 下記の受給者に異動等が生じたので報告します。 記 奨学生番号 氏名（アルファベットの大文字で記入） 異動事項（該当する番号を○で囲み、異動理由・内容等を記入すること。） １ 在留資格変更 ［（旧） 留学 →（新） ］ （補欠可） 【募集要項１０(１)】 ２ 学習奨励費の給付を辞退した（修了等も含む） （補欠可） 【募集要項１０(２)】 ３ 転学 ・ 自主退学（経済的理由以外）・ 自主退学（経済的理由による） （該当に○） （補欠可） 【募集要項１０(３)】 ４ 受給者の修学状況等が著しく不良である （補欠可） 【募集要項１０(４)】 ５ 提出書類の記載事項に虚偽が発見された （補欠不可） 【募集要項１０(５)】 ６ 在籍機関で処分を受けた（授業料未納以外の理由による）・ 在籍機関で処分を受けた（授業料未納の理由による） （該当に○） （補欠不可） 【募集要項１０(６)】 ７ ８ その他、受給者としての資格を失った 休学・留学（該当に○） [休止期間：平成 年 月～平成 年 月] 【募集要項１０(７)】 【募集要項１０(８)】 *休学・留学により休止ではなく、辞退を選択する場合は、２のみに○をつけること ９ その他（所属・氏名の変更等） 異動理由・内容（修了日、退学日、他の奨学金受給開始月等）の詳細を下記に記入すること 当初給付期間 異動年月 異動による補欠推薦者 平成 年 月分から平成 年 月分まで ＊１ 平成 年 月 ＊２ 有 ・ 無 ＊３ 補欠推薦者採用希望月 月 ＊４ ＊１ 異動事項８又は９を選んだ場合、「当初給付期間」、「異動による補欠推薦者」及び「補欠推薦者採用希望月」欄は未記 入にすること。 ＊２ 異動事項の発生により、受給者を異動させる年月を記入。 ＊３ 「有」の場合は、様式４（申請書・推薦調書）に上記異動者の奨学生番号を記入すること。 なお、異動届の提出及び補欠者の推薦は、異動月の１５日までに行うこと（郵送にて必着）。 ＊４ 異動届を各月の１５日までに提出の場合はその翌月以降、１６日以降に提出の場合はその翌々月以降の月を記入 すること。 注） 提出書類に記入及びシステムに登録された個人情報は、学習奨励費給付業務及び留学生借り上げ宿舎支援事業 等の機構が実施する留学生支援事業のために利用される。この利用目的の適正な範囲内において、推薦者・ 受給者の情報が、大学等、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供される。また、行政機関及び公益法人等 から奨学金の重複受給の 防止等のために照会があった場合は、必要に応じて提供されるが、その他の目的には、 利用されない。 様式４ 学校番号 文部科学省外国人留学生学習奨励費（日本語教育機関）受給者申請書・推薦調書（補欠者推薦用） 平成 年 月 日 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 日本語教育機関名 設置代表者職名・氏名 公印 文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度（日本語教育機関）募集要項に基づき下記の者を推薦します。 なお、推薦者は推薦・受給資格を満たし、下記の記載事項は事実と相違ないことを確認しました。 氏名(アルファベット大文字) 性別 女 生年月日(西暦) 男 年 月 日 出身国／地域 メールアドレス 学年 学籍番号 年 通帳記号 1 通帳番号 0 1 振込口座情報 口座名義（カナのみ） 在留カード番号 在留資格 在留期間 ※いずれかに 20 年 月 日 ～ 20 月 日 入学年月 コース 進学 一般 修行期間 １年 １年３ヶ月 成績評価係数 年 年 １年６ヶ月 １年９ヶ月 月 ２年 ． ※新入生のため算出不可の場合 【成績評価係数算出不可ではあるが、成績評価係数2.3相当以上であることを証明する】 代わりに用いた成績評価方法 仕送りがある場合 在日扶養者がいる場合 入学者選抜試験の成績 月額 円 カナ氏名 続柄 母国等での成績 年収 円 名称 他の奨学金を現在受給し 月額 ている場合 名称 円 受給期間 年 月 ～ 年 月 月額 円 受給期間 年 月 ～ 年 月 翌年度における、大学等への進学の意思について 進学を希望している 進学を希望していない 文部科学省外国人留学生学習奨励費の受給者として採用願いたく申請します。 また返納の必要が生じた場合には、速やかに指定口座に返納いたします。 帰国等の理由により奨学金受領口座がなくなった場合は、当該月分以降の奨学金は辞退いたします。 なお、上記記載事項に相違ありません。 申請年月日 平成 年 月 日 ※前受給者の奨学生番号を記入 申請者署名 注） 提出書類に記入いただいた情報は、奨学金支給業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲以内において、 留学生の情報が、在籍学校、奨学金を振り込む金融機関及び奨学金支給業務委託先に必要に応じて提供されます。また、 行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内において留学生の 情報が必要に応じて提供されます。 様式５ 第 号 No. 受 給 証 明 書 CERTIFICATE 氏 Name 名 ： 奨 学 生 番 号 ： Scholar No. 国 ・ 地 Nationality 域 ： 上記の者は、独立行政法人日本学生支援機構文部科学省外国人留学生学習奨励費給付制度 （日本語教育機関）による、奨学金の受給者であることを証明する。 This is to certify that the above student is a grantee of Japan Student Services Organization (JASSO) "Monbukagakusho Honors Scholarship for Privately-Financed International Students （Japanese Language Institutese)". 給 付 期 間 ： Period of scholarship 年 月 から From : (Year) (Month) 給 付 月 額 ： Monthly stipend 年 (Year) 年 月 まで To : (Year) (Month) 円 Yen 月 (Month) 日 (Day) 日 本 語 教 育 機 関 名 Japanese Language Institutese 設置代表者職名・氏名 President 公印
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