若年層選手国際移籍調査票提出日：　年　月　日１．選手情報氏名英字 XXXXXXX XXXXXX 氏名カタカナ XXXXXXX XXXXXX 性別男生年月日所属女西暦国籍 1999 年 ●●●●●国 1 月 1 日 16 小学校 △△△△△△△△△△小学校国 ●●●●●国中学校 ▽▽▽▽▽▽▽▽▽▽中学校国 ●●●●●国高校クラブ等歳国 ▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲クラブ国 ●●●●●国母国での選手登録有無最終所属チーム名 ▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲クラブ母国での代表歴有無代表カテゴリー ●●●●●国　U16代表候補入団までの経緯（推薦者等） ●●●●●国○○○○氏の推薦、当校の留学生交換プログラムの一環として●●●●●国教育省より推薦　等 ●●●●●国より日本の方が教育・バスケットボール環境が整っており、選手および選手のご両親が当チームでのプレーを希望　等来日目的入団審査基準（トライアウト・入試の有無等）本校への入学に際しては、入学試験を受け、当校の入学審査基準に基づき決定、当該チームのトライアウトを受け、技術審査等を通過し、入団を決定　等日本での在住資格日本在住期間（予定）日本国籍取得興行留学 2015 年 4 月将来的に可能性有英字日本国内法的保護者氏名（単身での来日の場合）選手との関係 2018 年現時点では予定なし～日本国内での活動継続契約満了後（卒業後）の進路両親氏名その他：母国へ帰国予定父 3 月未定予定未定母 ◆◆◆◆ 〒住所チームGM、学長、顧問等 - TEL ２．チーム情報チーム名称責任者氏名役職連絡担当者 TEL FAX 携帯 e-mail 〒 - 書類送付先（ビル名等）３．日本国内における環境住居寮にて生活、一人暮らし　等教育 ●●学校に通学（専攻●●学）　等費用負担選手本人負担、奨学金、教育機関負担　等４．提出書類パスポート写し（顔写真のページ）在留資格証明書写し在学証明書原本または雇用契約書写し 18歳未満選手の国際移籍に関する承諾書代表活動参加合意書申請団体印都道府県協会受付印 JBA受付印