受付番号 NO. 受講申込書フォークリフト運転技能講習（31時間・35時間コース）修了者台帳 ※お申込みご本人が必ず記入してください。また、修了証の明記に使用しますので、正確にご記入ください。 ※お申込書が足りない場合は本誌をコピーのうえお申込みください。 ※お申込書はご記入後、受講3日前までに下記へご郵送ください。なお、間際のお申込みの場合は、先にファックスを頂きご郵送ください。また、受講料はお申込み3営業日以内に、下記の口座までお振込みください。（振込手数料はご負担ください）　◆お申込み先 ◆ 〒460-0003 名古屋市中区錦3-2-32 錦アクシスビル6階　TEL 052-959-3580　FAX 052-959-3581 中部アウトソーシング協同組合行き ※振込先三菱東京ＵＦＪ銀行　大津町支店　口座番号　普通　１２１５６９１　中部アウトソーシング協同組合学科受講日平成　年　月　日実技受講日平成　年　月日～日氏性別フリガナ㊞名住所男・女〒　- 連絡先生年月日本籍地名称勤務所在地〒　先連絡先－　－申込み日平成　年　月日携帯－　－自宅－　－年齢昭和・平成　年　月　日歳都道府県上三分身写真タテ 2.7cm ヨコ 2.3cm 正面・無帽無背景撮影から6ヶ月以内所属部署 FAX －　－ ※1枚は裏面に氏名を記載して貼付してください所持する運転免許証の種類普通　中型　大型 ※自動車運転免許証（写）　添付欄中部アウトソーシング協同組合組合員　非組合員書換又は再交付（※組合記入欄）書換平成　年　月　日再交付平成　年　月　日氏名・住所・本籍等の変更があり運転免許証の裏面に記載がある場合は、裏面も貼付してください ※受講費用には、受講料・資料/テキスト代・修了証代、すべての税金が含まれております。 ※ご記入いただきました個人情報及び、ご提出いただきました戸籍抄本や住民票等公的機関が発行した書類は、本講習の管理・受講者への連絡及び、技能講習の実施、修了証の交付のみに使用いたします。【注意】・道路交通法に基づき、免許の停止（免停）を受けている期間中は、受講は出来ません。・講習期間中の欠席・遅刻・早退は、時間数に係わらず修了証は交付いたしかねます。・受講申込みにあたって記載事項の虚偽記載があった場合には、修了証が無効になりますのでご注意ください。・講習中は講師の指示に従っていただきます。組合が不適切と判断した場合は、講座の途中でも受講の継続をお断りする場合があります。その場合、受講料の返金はございません。・受講申込数の多少によっては別機関での受講及び日程の変更をお願いすることがあります。