平成28年度 - 石川県医師会

　平成　年　月　日
医療機関コード
請
求医療機関名
機所
在
地
関
代
表
者
印
医療機関委託健康診査費請求書（Ｈ２８～）
市町番号
請求先
市町長　様
下記のとおり、一般健康診査、精密健康診査に要した費用を請求します。
一般健康診査
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
請　求　内　容
全実施
（１）
※基本項目のみの金額
（２）未実施検査あり
① 不規則抗体検査実施
※(２)の基本項目の金額に、
② 風しん検査実施
妊婦
①～⑥の実施した検査項目
初回
③ HBｓ・HCV検査実施
の金額を加算
④ HIV検査実施
⑤ 性器クラミジア検査実施
⑥ 子宮頸がん検診実施
妊　婦　２　回　目
妊　婦　３　回　目
（１）超音波実施あり
妊婦
（２）〃　なし
４回目
旧受診票　（超音波実施なし）
妊　婦　５　回　目
妊　婦　６　回　目
妊　婦　７　回　目
（１）全実施
妊婦（２）血液検査（血色素・血糖）実施せず
８回目（３）超音波実施せず
（４）超音波・血液検査実施せず
妊　婦　９　回　目
（１） B群溶連菌（GBS）実施あり
妊婦（２）〃　なし
10回目旧受診票（１）B群溶連菌（GBS）・性器クラミジア検査実施あり
旧受診票（２）　〃　なし
妊婦（１）超音波実施あり
11回目（２）〃　なし
妊婦（１）血色素実施あり
12回目（２）〃　なし
妊　婦　13　回　目　妊　婦　14　回　目　産　婦
乳　児　（　１　回　目　）
乳　児　（　２　回　目　）
単　価(a)
25,390 円
14,730 円
1,620 円
790 円
1,450 円
1,180 円
2,040 円
3,580 円
5,050 円
5,050 円
9,830 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
13,040 円
9,830 円
8,260 円
5,050 円
5,050 円
8,450 円
5,050 円
10,490 円
5,050 円
9,830 円
5,050 円
6,710 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
6,050 円
5,600 円
5,600 円
精密健康診査
18 妊　婦
19 乳　児　（　１回目および耳鼻咽喉科　）
20 乳　児　（　２　回　目　）
21 １　歳　６　か　月　児
22 ３　歳　児　-
合　計
上記は医療機関が記入してください
※石川県国民健康保険団体連合会記入
返戻データ・減額データ
種別
件　数
金　額
種別
件　数
平成　年　月分
件　数(b)
請　求　額(a×b)
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金　額

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