様式第１号 浦安市公の施設指定管理者指定申請書 平成 浦安市長 年 月 日 様 所在地 申請者 団体名 代表者氏名 ㊞ 浦安市公の施設に係る指定管理者の指定の手続き等に関する条例第２条の規定に より、次の公の施設について、指定管理者の指定を受けたいので申請します。 １．名称 浦安市こどもの広場 ２．位置 浦安市高洲二丁目 4-10 添付書類等 浦安市公の施設指定管理者指定申請書（様式第１号） 事業運営方針（様式第２号） 管理運営提案書（様式第３号） 収支計画書（様式第４号） 指定管理料提案書（様式第５号） 団体概要書（様式第６号） 指定管理者申請に係るグループ構成員表（様式第７号） 誓約書（様式第８号） 辞退届（様式第９号） 募集要項及び仕様書等に対する質問票（様式第 10 号） 変更・修正届（様式第 11 号） 見学会申込書（様式第 12 号） 定款又は寄附行為、規約（法人以外の団体については、これに相当する書類） 法人登記簿の謄本（法人のみ） 役員名簿（法人以外の団体については、これに相当する書類） 法人等の直近３ヵ年の賃借対照表及び損益計算書等（法人以外の団体については、 これに相当する書類） 法人等の直近２ヵ年の事業報告書 直近１か年の法人税、所得税、消費税、法人事業税、法人事業税、法人市民税、固 定資産税の納税証明書（法人格を有しない団体及び非課税団体については、代表者 個人の納税証明書） グループ申請の場合は、グループ協定書の写し（構成員が法人でない場合は、代表 者の印鑑証明書を添付） プレゼンテーション資料（概要を数枚にまとめてください） 個人情報の取り扱いに関する規約、管理マニュアル 様式第２号 事 経営方針について 応募理由について 業 運 営 方 針 施設管理の実績について 施設管理運営方針について ※記入に際しては、適宜枠を広げて記載してください。 様式どおりでなくてもかまいません。但し、提出時はＡ４版縦・横書きでお願いします。 様式第３号 管 職員計画について 効率的な運営について 理 運 営 提 案 書 主催事業について 個人情報の保護について 緊急時の対策について 環境の配慮への取り組み その他 ※記入に際しては、適宜枠を広げて記載してください。 様式どおりでなくてもかまいません。但し、提出時はＡ４版縦・横書きでお願いします。 様式第５号 指定管理料提案書 平成 浦安市長 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市こどもの広場指定管理者募集要項、関係法令その他条件をすべ て承知の上、下記期間の浦安市こどもの広場の指定管理料として提案し ます。 記 指定管理期間 平成 27 年 10 月 1 日から平成 32 年 3 月 31 日まで 提案額（消費税相当額を含む） 円 内訳 平成２７年度分 金 円 平成２８年度分 金 円 平成２９年度分 金 円 平成３０年度分 金 円 平成３１年度分 金 円 様式第６号 団体概要書 団体名 所在地 〒 TEL 代表者氏名 設立年月日 FAX 従業員数 沿革 経営方針 沿革 主な業務内容 親会社・グルー プ会社・出資者 に関する状況 主な業務内容 応募に関する担当連絡先 ふりがな 氏名 部署・職名等 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ （注） ・グループ応募の場合は、本様式を複写し、代表団対及び構成団体それぞれ全てにつ いて記載してください。 ・記入欄が不足している場合は、枠を拡大するか、別紙に記載してください。 ・該当するものがない場合は「該当なし」と記載してください。 様式第７号 指定管理者申請に係るグループ構成員表 グループの名称 （構成員数 代表団体・ 団 構成団体 体 の 内 容 団体） 出資・費用負担の割合等 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 代表団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 所在地 名 称 代表者名 【担当者】 構成団体 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール ※グループ内の協定等（共同連帯して施行することを目的とする協定等）の写しを添付すること。 様式第８号 誓約書 平成 浦安市長 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市こどもの広場指定管理者の募集に際し、募集要項の欠格事項に該当しないこ と及び提出書類の内容に相違ないことを誓約します。 なお、当該誓約に違反があった場合には、一方的に選定手続きから除外されても 異議ありません。 様式第９号 辞 退 届 平成 浦安市長 年 月 日 様 所 名 在 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市こどもの広場指定管理者の指定を受けるため指定申請書を提出しましたが、 下記により申請を辞退します。 記 辞退の理由 様式第 10 号 募集要項及び仕様書等に対する質問票 平成 浦安市長 様 団 体 名： 担当者名： 連絡先（TEL）： （FAX）： （E-Mail）： 質 問 事 項 質 問 内 容 質問が複数ある場合には、箇条書きで簡潔に記載してください。 年 月 日 様式第 11 号 変 更 ・ 修 正 届 平成 浦安市長 年 月 日 様 所 在 名 地 称 代表者名 ㊞ 浦安市の、指定申請書内容に一部変更が生じましたので、以下のとおり届け出ます。 変更事項 変 更 項 目 変 更 後 変 更 前 ※ 変更事項の内容を証明する書類を添付してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
