自動車臨時運行許可申請書 （宛先） 安曇野市長 年 月 日 住所・所在地 氏 名 ・ 名 称 許可申請 者 電 話 番 印 号 □ 上記の許可申請者が事業者であり、当該事業者に係る被用者が申請を行う場 合は下欄を記入すること 被 用 者 住 所 被 用 者 氏 名 私は、次のとおり自動車臨時運行許可を申請します。 車 名 形 状 番 □ □ バス 側２ □ 乗用車 □ 二輪 □ □ 整備及び検査 その他( 号 □ □ 標 □ トラック □ その他( 組もの １枚もの ) 車 台 番 号 運行の目 的 ) (出発地) (経過地) (到着地) 運行の経 路 年 運行の期 間 月 日 から 年 月 日 まで ( 日間) ・自動車損害賠償責任保険証明書 保険会社名 保険証明書番号 第 提 示 書 類 （ 原 本 ） 保険期間 自 号 年 月 日 至 年 月 ・申請車両の同一性を確認できる書面 □ 自動車検査証 □ その他( ・許可申請者等の本人確認書類 □ 運転免許証 □ その他( 日 ) ) （以下は申請者が記載しないこと。 ） 許 可 年 月 日 許 可 番 号 番 号 標 番 号 年 月 日 課 長 係 長 担当者
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