レスブリッジ大学学生受入れホストファミリー申込みカード平成　年　月　日（ふりがな）勤務先又は職業氏　名〒電　話（　）　- 住　所緊急連絡先（　）　E-mail: *下記の項目に関して，いずれかにチェックマークをご記入下さい。 □ 上記の氏名・住所・電話番号に関し，レスブリッジ大学（国際交流担当、受入れ学生および引率教職員含む），ホストファミリー，協力学生および関係委員に対し，公表することを承諾します。 □ 上記の氏名・住所・電話番号に関し，公表することは承諾しかねます。ふ　り　が　な氏　名続柄年齢勤務先・学校名趣　味喫煙者は ○印使用できる外国語海外経験と期間家族構成希望する学生の性別について男・女・どちらでも良い・その他（希望した性別による組合せが困難な場合は相談可など　）　自宅での喫煙について禁煙　・　喫煙可　・　その他（　）今回ホストファミリーとして応募いただいた理由をご記入下さい。受入れ希望その他、特に何か希望がございましたらご記入下さい。 *次頁にも記載事項あり提供できる部屋の広さ＿　畳間の部屋　＿　室　・　又は　＿　平方㍍の部屋　＿　室設備等有　・　無風呂その他ペット有　・　無洋式　・　和式トイレ有　⇒　□屋内　□屋外　（ペットの種類等　）　・　無ホームステイ受入れの経験交通機関他出発地通学の方法・距離・所要時間シャワー有　（過去　回　）　・　無到着地具体的な路線名発着．ｋｍ約分バス発着．ｋｍ約分地下鉄発着．ｋｍ約分市電発着．ｋｍ約分バス発着．ｋｍ約分徒歩発着．ｋｍ約分発着．ｋｍ約分発着．ｋｍ約分徒歩住居住居付近の略図ホストファミリーの募集について、どのような方法でお知りになりましたか？ーアンホストファミリーとして学生を受入れるにあたり、不安に思っていること等ありましたらご記入下さい。ケト