【第２次募集】
【様式８】
受 験 番 号 ※
（注）※欄には何も記入しないでください。
推 薦 書
記入日
西暦
年
月
日
フリガナ
氏名：
上記の者は感染管理認定看護師教育課程の教育を受ける要件を十分に充たしていると
評価しますので、ここに推薦いたします。
【推薦理由】
推薦者氏名（自署）：
印
所 属 機 関（施設）：
職
位
：
所属機関（施設）所在地：
TEL：
＊看護部長等の職位の方がご記入ください。

様式6

推 薦 書

様式5

様式1（自署と書かれた部分はパソコン入力が

PDF形式 - 専修大学北上福祉教育専門学校

教育インストラクター推薦状 私は、申請者である を、日本臨床 麻酔学会認

様式2

単願（A推薦）用 推薦書はこちらよりダウンロードください。

受 験 票 受験番号 ※ 試験会場 西部総合事務所福祉保健局 （顔 写 真

記入例（様式2）

様式5-1

受 験 票

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