申込書 - 静岡産業大学

FAXNo.0538-36-8800
静岡産業大学講師　山田悟史宛
SSUスポーツアカデミー　キッズスクール
申　込　書
□新規 or □継続（チェックしてください）
お申し込み日：平成　年　月　日
生年月日
フリガナ
平成
参加者
氏　名
学年
年　月　日
年中　・　年長　・　小1　・　小2　・　小3　・　小4以上
性別
（参加年度の学年に〇をおつけください）
男　・　女
Tシャツ
サイズ
110　・　130　・　150　・　S　・　M
〒　-
住所
市
町
ご自宅：　ー　ー
連絡先
電話番号携帯など：　ー　ー
いずれか1つは
ご記入ください
その他緊急連絡先：　ー　ー　（　様）
その他緊急連絡先：　ー　ー　（　様）
メール
アドレス
＠
SSUスポーツアカデミー　キッズスクールの内容や方針について、ホームページある
いは事前説明会の内容を確認し、同意します。
署名
保護者氏名【　】
（下記生年月日は年中クラスの保護者の方のみお書き下さい）
保護者生年月日：　S　・　H　年　月　日
※ 会費のお振り込みは、4月1日以降にお願いいたします。
※ お振り込み名は「キッズ＋お子様氏名」としてください。
※ お振り込みが確認できるまで、スクールへのご参加はできません。
※ 参加直前の水曜までにお振り込みいただき、お振り込みの控えを参加時にお持ちください。

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