【記入例・記入要領】 様式第 10 号（第 14 条関係） 修 学 資 金 返 還 免 除申 請 書 平成○○年○月△日 富山県社会福祉協議会長 殿 申請者 決定番号 H○○－○○ 住 〒XXX-XXXX 所 ○○○○○○○○○○ 氏 名 富山 電話番号 花子 印 ○ XXX-XXX-XXXX 次のとおり修学資金の返還の免除を受けたいので、申請します。 免除申請額 1,600,000 円 借入総額 1,600,000 円 0 円 返還債務額 免除を受けようとする理由 県内において介護の業務に 5 年間従事 したため 県内における業務従事経歴 勤務先名称 特別養護老人ホーム ○○○苑 特別養護老人ホーム △△園 施設の種別＋施設名 で記入してください。 職種 勤務期間 介護職員 平成○○年○月○日から 平成○△年△月○日まで 介護職員 平成○○年○月○日から 平成○△年△月○日まで 育児休業 有・無 平成○×年△月△日から平成×○年○月△日まで 休 職 有・無 年 月 日から 年 月 日まで 停 職 有・無 年 月 日から 年 月 日まで 有・無 年 月 日から 年 月 日まで ○日 登録 その他これら に準ずる休業 介護福祉士等資格登録年月日 備考 平成○○年 ○月 免除を受けようとする理由を証明する書類（在職証明書（様式第 16 号） 、育休・ 産休その他事由による休職期間があった場合は証明書）を添付すること。 19 業務に 5 年（中高年離 職者等については 3 年）従事した場合は全 額返還免除となります ので借入総額全額を記 入してください。 一部免除になる場合は 業務に従事した期間に よって金額が決定しま すので詳細は 6 ページ 「修学資金の返還と返 還免除について」を参 照してください。 借入総額から免除承認額を 差し引いた金額を記入して ください。 該当する場合 に記入し、その 証明書を添付 してください。 （コピー可）。 介護福祉士又 は社会福祉士 として登録を 受けた年月日 を記入してく ださい。
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