様式第６号（第７条関係） 放課後学童保育料免除申請書 平成 年 月 日 那珂市長 海野 徹 様 保護者住所 那珂市 氏 番地 名 ㊞ 那珂市放課後学童保育対策事業条例施行規則第７条の規定により申請いたします。 要否決定のため、私及び私の同居親族の市民税等関係資料を閲覧することに同意いたします。 入所児童名 及び生年月日 平成 入所施設名 年 月 日生 学童保育所 入 所 期 間 平成 年 保育料の月額 月額 ・ 月 日から平成 年 日額 月 日まで 円 免除の理由 (具体的に記入する) ※ 調 要 免除の要否 理由 免除の期間 平成 円 否 査 員 の 意 見 平成 年 月 年 日調査 月 日から平成 調査員名 年 月 日まで ㊞ 記 入 例 様式第６号（第７条関係） 放課後学童保育料免除申請書 平成○○年 ×月※※日 那珂市長 海野 徹 様 保護者住所 那珂市菅谷００００番地 ナカシハイツ１号室 氏 名 ㊞ 那珂市放課後学童保育対策事業条例施行規則第７条の規定により申請いたします。 要否決定のため、私及び私の同居親族の市民税等関係資料を閲覧することに同意いたします。 入所児童名 及び生年月日 平成 ◎年 ※月 ※日生 □ 入所施設名 平成○○年 ※月 １日から平成◎◎年 ３月３１日まで 保育料の月額 月額 ・ ６，０００ 円 ・身体障害者手帳の交付を受けている同世帯家族がいるため 要 免除の要否 査 員 見 日額 ・ひとり親世帯のため (具体的に記入する) の 意 □ 学童保育所 入 所 期 間 免除の理由 ※ 調 □ 円 否 理由 こども課で記入する欄です。 免除の期間 平成 年 平成 月 年 日調査 月 日から平成 調査員名 年 月 日まで ㊞
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