第１号様式（第７条関係）上越市放課後児童クラブ利用承認申請書平成年月日（あて先）上越市長〒申請者(保護者) 住所氏名電話番号次のとおり上越市放課後児童クラブの利用の承認を申請します。利用を希望するクラブの名称児住所童ふりがな放課後児童クラブ上越市学校・学年生年月日氏名緊急連絡先小学校平成年氏名電話番号住所児童との続柄氏名電話番号住所児童との続柄学年月日利用しようとする理由利用の方法利用の曜日利用時間迎えに来る保護者児童の兄弟姉妹の利用 □通年の利用（平成 □春休み期間の利用（平成 □夏休み期間の利用（平成 □冬休み期間の利用（平成 □緊急一時的な利用（平成年年年年年月月月月月日から日から平成日から平成日から平成日から平成 □月・ □火・ □水・ □木・ □金・ □土平日：土曜、学校休業日等：氏放課後時分名 □有からから、年年年年月月月月）日まで）日まで）日まで）日まで） □不定期で週時時日分まで分まで児童との続柄 □無家族の勤務状況（同居の家族全員について記入すること）児童との続柄氏名勤務先勤務時間休日 ※記載された個人情報は、放課後児童対策業務及び学校への放課後児童クラブ登録児童名の提供以外には使用しません。《利用にかかる質問事項》 ※申請書を提出される際に、確認させていただきます。質問事項回答欄利用者の健康状態はいかがですか。 ※健康状態が悪い場合は、具体的な症状を書いてください。良い悪い（）普段、服用している薬はありますか。ないある ※ある場合は、具体的な薬品名を書いてください。（）薬や食品でアレルギー症状をおこしたことがありますか。 ※ある場合は、具体的な薬品名または食品名を書いてください。ないある（）その他、放課後児童クラブの利用にあたり特記する事項はありますか。放課後児童クラブの利用条件や内容、また、放課後児童クラブで加入する保険を理解したうえで、利用申請をしますか。するしない ※受付担当者記入欄記入事項の確認 □ 記入漏れはない。（裏面を含む） □ 家族状況は詳しく記入されている。 □ 無職の場合、その理由を確認した。面接日平成年面接した相手方（児童との続柄）月日父母その他（）担当者