（別紙 特定ア）
看取り介護に係る届出書
事業所名
異動等区分
1　新規　2　変更　3　終了
施設種別
1　特定施設入居者生活介護
2　地域密着型特定施設入居者生活介護
看取り介護に関する届出内容
①　看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又は
その家族等に当該指針の内容を説明し、同意を得る体制
を整備している。
有
・無
②　医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の
職種の者による協議の上、当該指定特定施設における
看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の
見直しを行う体制を整備している。
有
・無
③　看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。
有
・無

（別紙9－4） 1 介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容

（別紙9－3） 1 介護老人福祉施設 看護体制加算に関する届出内容 定員

看取り介護体制に係る届出書 看取り介護体制に関する届出内容 看護師

別紙8－3

04サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙特定ウ）（PDF：45.5

別表 サービス類型 居宅サービス 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問

9 介護サービス種類別の保険給付額 [PDFファイル／120KB]

介 護 保 険 施 設 等 の 耐 震 化 に 対 す る 状 況 調 査 票

（新規確認施設）（PDF形式：5KB）;pdf