別 添 大阪市福祉局 高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ あて 介護保険施設等の耐震化に対する状況調査票 1 施設種別 2 運営法人 6 施設名称及び事業所名称 7 棟の名称 3 施設所在地 8 建築 年度 調 査 回 答 記 入 欄 9 建物の構造 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 木造 ・ 非木造 年度 4 電話番号 5 調査票記入者 IS値または ① ② ③ IW値 ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ※ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ※
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