介 護 保 険 施 設 等 の 耐 震 化 に 対 す る 状 況 調 査 票

 別 添
大阪市福祉局
高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ あて
介護保険施設等の耐震化に対する状況調査票
1 施設種別
2 運営法人
6 施設名称及び事業所名称 7 棟の名称
3 施設所在地
8
建築
年度
調 査 回 答 記 入 欄
9 建物の構造
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
木造 ・ 非木造
年度
4 電話番号 5 調査票記入者
IS値または
① ② ③ IW値
④ ⑤
⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ※
⑩
⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ※