市・県民税申告書

境港市長
様
年
月
平成
日
年度分 市民税・県民税 申告書
フリガナ
現
住
所
氏
名
印
(生年月日)明 ・大 ・昭 ・平 年 境港市
1月1日現在の住所
(電話番号)
月
-
-
3 所得から差し引かれる金額に関する事項
10
損 害 の 原 因
雑 損 控 除
損害を受けた資産の種類
月
1
日
保険金などで
補てんされる金額
損 害 金 額
11
(単位は円)
損 害 年 月 日
年
支 払 っ た 医 療 費
社会保険料
控 除
国民健康保険税(料) 後期高齢者医療保険料
収
新生命保険料の計
14
入
介 護 保 険 料
そ の 他
合
業
不
保険金などで補てんされる金額
国民年金保険料
事
差引損失額のうち
災害関連支出の金額
医療費控除
12
旧生命保険料の計
農
動
新個人年金保険料の計
等
生命保険料
控 除
地震保険料の計
配
当
オ
給
与
カ
公的年金等 キ
雑
そ の 他
□ 寡婦 □ 寡婦(特別) □ 寡夫
寡婦(寡夫)
( 死別 ・ 離婚 ・ 生死不明 ・ 未帰還 )
控 除
17
□ 勤 労 学 生 控 除
□ 未
成
年
勤労学生控除 学 校 名
氏
名
同 ・別 療育・その他
障害者控除
氏
名
同 ・別 療育・その他
配 偶 者
(特 別)
控 除
21
昭・平
氏
身体・精神
級
配偶者の
日 合計所得金額
年
月
名
続 柄
生 年 月 日
同居・
別居の区分
控 除 額
年
月
日 同 ・ 別
万円
年
月
日 同 ・ 別
万円
年
月
日 同 ・ 別
万円
年
月
日 同 ・ 別
万円
年
月
日 同 ・ 別
16歳未満の
扶養親族
年
月
日 同 ・ 別
(控除対象外)
年
月
日 同 ・ 別
扶 養 控 除
扶養控除額の合計( )人
寄附金に関する事項
寄 附 先
都道府県、市区町村分
得
寄 附 金 額
寄
附
条例指定分
住所地の共同募金会、日赤支部分
先
万円
寄 附 金 額
額
4
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
期
ケ
長
期
コ
時
サ
営 業 等
農
動
業
産
1
2
3
利
子
4
配
当
5
給
与
6
雑
7
総合譲渡・一時
8
合
計
9
除
10
医 療 費 控 除
11
社 会 保 険 料 控 除
12
小規模企業共済等掛金控除
13
生 命 保 険 料 控 除
14
地 震 保 険 料 控 除
15
寡婦(寡夫)控除
16
雑
損
控
勤労学生・障害者控除 17・18
配 偶 者 控 除
19
配偶者特別控除
20
扶
養
控
除
21
基
礎
控
除
22
計
23
合
330,000
備 考
都道府県
市区町村
給与・公的年金等に係る所得以外の市・県民税の納税方法
□ 給与から差引き (特別徴収)
不
級
配 偶 者 の 氏 名
明・大
業
金
身体・精神
18
19・20
事
ク
短
一
旧長期損害保険料の計
所
ウ
エ
介護医療保険料の計
2
産
イ
子
額
旧個人年金保険料の計
業
ア
利
金
計
営 業 等
総合譲渡
15
地震保険料
控 除
16
日
(業種又は職業)
□ 自分で納付 (普通徴収)
※分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税申告書(分離課税
等用)」をあわせて提出してください。
入 力
点検
更正
当初/
随時
期/
期