境港市長 様 年 月 平成 日 年度分 市民税・県民税 申告書 フリガナ 現 住 所 氏 名 印 （生年月日）明 ・大 ・昭 ・平 年 境港市 1月1日現在の住所 （電話番号） 月 - - 3 所得から差し引かれる金額に関する事項 10 損 害 の 原 因 雑 損 控 除 損害を受けた資産の種類 月 1 日 保険金などで 補てんされる金額 損 害 金 額 11 （単位は円） 損 害 年 月 日 年 支 払 っ た 医 療 費 社会保険料 控 除 国民健康保険税（料） 後期高齢者医療保険料 収 新生命保険料の計 14 入 介 護 保 険 料 そ の 他 合 業 不 保険金などで補てんされる金額 国民年金保険料 事 差引損失額のうち 災害関連支出の金額 医療費控除 12 旧生命保険料の計 農 動 新個人年金保険料の計 等 生命保険料 控 除 地震保険料の計 配 当 オ 給 与 カ 公的年金等 キ 雑 そ の 他 □ 寡婦 □ 寡婦(特別) □ 寡夫 寡婦（寡夫） （ 死別 ・ 離婚 ・ 生死不明 ・ 未帰還 ） 控 除 17 □ 勤 労 学 生 控 除 □ 未 成 年 勤労学生控除 学 校 名 氏 名 同 ・別 療育・その他 障害者控除 氏 名 同 ・別 療育・その他 配 偶 者 （特 別） 控 除 21 昭・平 氏 身体・精神 級 配偶者の 日 合計所得金額 年 月 名 続 柄 生 年 月 日 同居・ 別居の区分 控 除 額 年 月 日 同 ・ 別 万円 年 月 日 同 ・ 別 万円 年 月 日 同 ・ 別 万円 年 月 日 同 ・ 別 万円 年 月 日 同 ・ 別 16歳未満の 扶養親族 年 月 日 同 ・ 別 （控除対象外） 年 月 日 同 ・ 別 扶 養 控 除 扶養控除額の合計（ ）人 寄附金に関する事項 寄 附 先 都道府県、市区町村分 得 寄 附 金 額 寄 附 条例指定分 住所地の共同募金会、日赤支部分 先 万円 寄 附 金 額 額 4 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 期 ケ 長 期 コ 時 サ 営 業 等 農 動 業 産 1 2 3 利 子 4 配 当 5 給 与 6 雑 7 総合譲渡・一時 8 合 計 9 除 10 医 療 費 控 除 11 社 会 保 険 料 控 除 12 小規模企業共済等掛金控除 13 生 命 保 険 料 控 除 14 地 震 保 険 料 控 除 15 寡婦（寡夫）控除 16 雑 損 控 勤労学生・障害者控除 17・18 配 偶 者 控 除 19 配偶者特別控除 20 扶 養 控 除 21 基 礎 控 除 22 計 23 合 330,000 備 考 都道府県 市区町村 給与・公的年金等に係る所得以外の市・県民税の納税方法 □ 給与から差引き （特別徴収） 不 級 配 偶 者 の 氏 名 明・大 業 金 身体・精神 18 19・20 事 ク 短 一 旧長期損害保険料の計 所 ウ エ 介護医療保険料の計 2 産 イ 子 額 旧個人年金保険料の計 業 ア 利 金 計 営 業 等 総合譲渡 15 地震保険料 控 除 16 日 （業種又は職業） □ 自分で納付 （普通徴収） ※分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税申告書（分離課税 等用）」をあわせて提出してください。 入 力 点検 更正 当初／ 随時 期／ 期
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