（記載方法）(PDF文書)

別紙記載方法
※種　別
公的年金等支払報告書（個人別明細書）
※区　分
支払を受
ける者
フリガナ
生年
月日
氏　名
区分
明　治
所得税法第203条の3第1号適用分
所得税法第203条の3第2号適用分
所得税法第203条の3第3号適用分
本　人
寡婦
寡夫
大　正
年
支　払　金　額
特別
寡婦
※
電子申告によるイメージ図
住　所
特　別その他の
障害者障害者
※整理番号
千
昭　和
平　成
月
日
源　泉徴　収　額
円
千
円
改正後の第１号適用分を記載する
改正後の第２号適用分及び第３号適用分の合計額を記載する
改正後の第４号適用分を記載する
控除対象配偶者の
控除対象扶養親族
障害者の
有無等
の数
数
老人控除
その
その
特定老人
特別
有
無
対象配偶者
他
他
人
人
人
人
人
社会保険料の額
千
円
16歳未満の
扶養親族の数
（摘要）
人
所　在　地
支　払　者
名　称
（電話）
第
十
七
号
の
二
様
式
別
表

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