様式第４号（第 13 条関係）
活動成果（経過）報告書
団
体
名
代表者氏名
１．活動期間
年
月
日 から
年
㊞
月
日 まで
２．活動の実施に関する事項
特定非営利活動
事 業 名
内
容
実施
日時
実施
場所
従事者
の人数
受益対
象者の
範囲・
人 数
支出額
(円)
（備考）
1．規約等に定める事業ごとに、内容、実施日時、実施場所、従事者の人数、受益対象者の
範囲・人数、支出額をそれぞれ記載します。
３つ以上の事業がある場合は、欄を追加して作成してください。
2．特定非営利活動法人で、定款上「特定非営利活動に係る事業」以外に「その他の事業」
を規定している場合、
「その他の事業」は補助対象ではありませんので、記載の必要はあ
りません。
３．活動の成果
４．今後の課題等